陣發(fā)性室性心動過速合并肝腎功能不全1例

王永兵，高曙光

患者，男，41 歲。 因“突發(fā)心慌、胸悶 3 h”于 2014－08－13入院。平素體健，無吸煙及長期酗酒史，否認“病毒性肝炎、酒精性肝炎、腎炎”病史，近期未口服致肝腎功能損害藥物。入院查體：T 36.4 ℃，P 234 次 /min，BP 88/55 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa），R 20 次 /min，意識清，精神差，急性病容，全身皮膚濕冷，口唇蒼白；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率234次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，莫菲征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，余未查及異常。入院心電圖提示：室性心動過速（心室率約 245 次/min），肌鈣蛋白 T 213 ng/L，血生化示：總膽紅素27.0 μmol/L，間接膽紅素 22.0 μmol/L，白蛋白 47.9 g/L，谷丙轉氨酶 1233.3 U/L，谷草轉氨酶 1066.4 U/L，谷氨酰胺轉移酶 63.0 U/L，葡萄糖 10.85 mmol/L，尿素 11.9 mmol/L，肌酐 308.5 μmol/L，尿酸 872.5 μmol/L，總膽固醇 6.29 mmol/L。入院診斷：①心律失常 陣發(fā)性室性心動過速；②肝腎功能不全。立即給予心電監(jiān)護、持續(xù)吸氧、絕對臥床休息，給予5%葡萄糖20 ml＋胺碘酮注射液150 mg靜脈注射后恢復竇性心律，同時給予生理鹽水100 ml＋還原型谷胱甘肽針1.8 g靜脈滴注1次/d，5%葡萄糖250 ml＋舒肝寧注射液4 ml靜脈滴注1 次 /d，雙環(huán)醇片 50 mg 口服 3 次 /d、金水寶膠囊 0.99 g 口服3次/d；次日查乙肝六項、丙肝抗體及甲肝抗體均陰性，腹部彩超提示肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，繼續(xù)上述方案治療，復查血生化提示各項異常指標呈明顯下降趨勢，治療15 d后患者各項指標恢復正常，病情好轉后出院。

本文患者以快速心律失常、陣發(fā)性室性心動過速入院，在應用胺碘酮治療之前即抽血完善血生化檢查，提示肝腎功能異常，且在給予胺碘酮治療后并未出現心動過緩及血壓持續(xù)下降的情況，考慮胺碘酮所致藥物性肝損害可能性不大，結合患者相關檢查結果，既往史及個人史，排除病毒性肝炎、酒精性肝炎、慢性腎炎或藥物所致肝腎功能損害，現考慮其出現肝腎功能不全機制如下：（1）快速心律失常（如室上性心動過速、室性心動過速、快速心房顫動）、急性心力衰竭、心源性休克、低血壓及其他急性心臟病均可引起急性肝灌流循環(huán)障礙，導致肝細胞缺血缺氧進而發(fā)生肝細胞壞死，稱為缺血性肝炎。其機制如下：①正常機體肝血液供應3/4來自門靜脈，且門靜脈血氧含量偏低，肝動脈供血僅占肝血供的1/4，故正常情況下肝細胞供氧量少于其他器官，因此越靠近肝小葉中央區(qū)血氧含量越低。當發(fā)生快速心律失常時，心排血量明顯減少引起低血壓，為維持心腦等重要臟器血液供應，肝動脈供血有所減少，故肝小葉中央區(qū)血氧含量進一步降低，從而導致肝細胞發(fā)生缺血缺氧性壞死。②本文患者入院時血壓88/55 mmHg，較平素基礎血壓明顯偏低，考慮快速心律失常并心源性休克，可能與心源性休克后肝發(fā)生缺血－再灌注損傷有關，組織器官是否發(fā)生缺血－再灌注損傷受缺血時間、組織對缺氧的敏感程度、側支循環(huán)情況、需氧程度、再灌注條件等因素影響，同時決定再灌注損傷的發(fā)生發(fā)展及其嚴重程度。③一些快速心律失常及心力衰竭患者并發(fā)嚴重肝功不全時，血壓波動在正常范圍，故除肝臟缺血－再灌注損傷及低血壓等機制外，可能還有其他機制引起急性肝功能不全，如室性心動過速引起交感神經系統(tǒng)興奮，全身血液供應重新分配，以肝為主的內臟器官血供明顯減少，也可能是肝細胞受損的機制；還有部分患者急性循環(huán)容量丟失和電解質紊亂也可能是肝細胞壞死的機制；④急性心源性肝損害患者多在1 d或數天內出現肝功能不全，其中以谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶的異常升高為特征，大多在原發(fā)病控制后，肝功能可在1周內恢復正常。（2）急性腎功能不全是多種病因所致腎功能快速下降而出現的臨床綜合征，本文患者考慮為腎前性腎功能不全，即出現快速心律失常、低血壓等情況時，為維持心腦等重要器官血液供氧，腎血液灌注明顯減少，進而引起腎功能不全，當腎灌注在6 h內得到糾正后，血流動力學損害可以逆轉，腎功迅速恢復正常。

由于急性肝腎損害的文獻報道較少，教科書中也未見描述，且其臨床表現與其他肝病、腎病相似，極易誤診為病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎或其他腎疾病等，臨床工作中應對這該疾病有全面的認識，在該類疾病的治療中以控制原發(fā)病為主，同時保證穩(wěn)定的心輸出量以維持血壓，輔助保肝藥物，是改善其愈后的關鍵。