高血壓腦出血術后再出血的原因分析及防治

王 森，崔佳嵩，石傳江，劉 濱，劉 帥

高血壓腦出血是患者在原有高血壓導致的腦動脈異常的基礎上，由于血壓突然升高導致血管破裂的疾病，其起病急驟、病情兇險、病死率非常高，是急性腦血管病中最嚴重的一種，也是目前中老年人致死性疾病之一［1］。選擇恰當時機實施手術，清除血腫是治療該病的有效措施，但是部分患者會出現術后再出血的情況，嚴重影響患者的康復。本文針對高血壓腦出血術后再出血的原因進行的相關分析，并提出了針對性的治療措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 306例患者均是筆者所在醫院2010年7月—2014年2月收治的患者。其中觀察組42例，男23例，女 19 例；年齡 49～76 歲，平均（68.3±4.2）歲；出血量為 31～105 ml，平均（61.3±7.9） ml。 對照組 264 例，男 141 例，女 123例；年齡 47～74 歲，平均（69.1±4.6）歲；出血量為 33～109 ml，平均（62.4±8.1） ml。 兩組患者在性別、年齡及出血量方面無明顯差異性（P＞0.05），存在可比性。

1.2 診斷標準 高血壓性腦出血診斷標準參考 《中國腦血管病防治指南》［2］中制定的相關診斷標準。

1.3 納入標準 所有患者既往均存在高血壓病史；均經過顱腦CT或MR確診；術前常規檢查血常規、APTT、PT、TT及INR。

1.4 排除標準 動脈瘤患者；先天性腦血管發育異常患者；顱腦惡性腫瘤患者；合并嚴重肝腎功能障礙患者；心功能衰竭患者。

1.5 高血壓性腦出血術后再出血診斷 患者術后意識未見好轉或好轉后突發加重，或血壓突然升高，情緒煩躁明顯，重新出現頭痛、惡心、嘔吐等表現，復查CT顯示手術區域再次出血。

1.6 方法

1.6.1 手術方法 306例患者實施開顱血腫清除術者 241例，鉆孔引流術者65例。開顱血腫清除術：首先通過顱腦CT確定出血部位，先行開顱血腫清除術，然后實施去骨瓣減壓術，徹底止血，放置引流管；鉆孔引流術：運用CT定位相應的腦室，放置引流管，以5 ml注射器抽取部分積血，動作要輕柔，遇到阻力時應當停止，避免造成新的出血點，手術結束后常規向出血的腔室注射尿激酶。

1.6.2 統計學處理 運用SPSS18.0軟件進行數據處理，實施t檢驗及方差分析，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

通過分析發現，手術前后血壓控制不穩定，凝血功能異常及手術時機選擇欠恰當與術后再出血的發生率密切相關，見表1。

表1 兩組患者凝血功能、血壓及手術時機情況對比

3 討 論

高血壓腦出血是原發于腦實質的出血性急危重癥，臨床上最多見的病例是由于粟樣狀微動脈瘤破裂引發的基底節區出血所致，其病理誘因淀粉樣血管、動脈壁的脂質透明樣變及微動脈瘤等慢性腦小血管病變。本病具有較高的病死率及致殘率，嚴重影響中老年人的身體健康。近年來，隨著醫學技術的發展，通過手術治療高血壓腦出血取得良好效果，但是眾多患者出現了術后再出血的情況。

3.1 高血壓腦出血再出血的原因分析 筆者通過研究發現，再出血的原因主要有以下幾點。①凝血功能障礙。凝血功能障礙是導致再出血的重要因素［3］。部分患者長期應用抗凝、抗聚藥物，如華法林、阿司匹林等藥物，致使機體血小板聚集功能及凝血因子的缺乏而引起彌散性滲血，控制困難。②血壓控制欠佳。患者長期高血壓，導致顱內小動脈的玻璃樣改變及纖維性病變，彈性減退，進而形成局造性或缺血性的壞死灶，甚至是動脈瘤，易于形成出血點。若患者手術后血壓波動較大，特別是在術后6 h內，若血壓突然增高將會導致手術創面的大面積滲血，造成出血；也有可能由于血壓的突然增高引起已經止血的動脈再次出血。目前醫學觀點認為，術后血壓波動與術后再出血發生率呈正相關［4］。③手術時機。目前，部分觀點認為超早期手術，特別是在腦出血6 h內實施手術，可迅速的清除血腫，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，進而降低血腫對于腦組織的損傷，促進機體神經功能的恢復［5］，但是由于在腦出血6 h內，患者病情不穩定，情緒激動，血壓波動較大，一旦實施手術容易出現術后再出血的情況。本研究中也發現，在6 h內實施手術的患者發生再出血的概率較6 h后明顯偏高，且具有統計學意義。④操作不規范。在手術過程中由于人為的原因導致未實現徹底凝血或對于小的出血點未充分重視而僅僅進行簡單處理，極容易在患者血壓出現波動時導致再次出血。目前，也有研究認為，術后再出血與患者初次腦出血的出血量、血腫形態及手術方式有關［6］。

3.2 防治措施 ①監測患者凝血情況，注意詢問患者的用藥情況及疾病史，及時檢查患者的血常規、凝血功能及肝腎功能，若存在問題應當及時給予處理。②控制血壓：密切監測患者血壓情況，在開始手術時就應用微量泵控制患者血壓，使其保持相對的穩定。③選擇恰當的手術時機：由于超早期手術出現再出血的概率明顯增加，但是在腦出血6 h后，出血已經相對靜止，而血腫與周圍組織的邊界相對清晰，故而應當在6 h后盡早地進行手術，這樣既能夠減輕血腫對于周圍腦組織的損傷，又能夠降低再次出血的可能性。④規范手術流程：手術過程中要謹慎，動作細微，盡可能少的吸引血腫壁，暴露其完整；止血應當徹底，但不能過度，避免造成血管壁的人為損傷。

通過本次研究筆者發現，高血壓腦出血術后再出血的發生率較高，危險性較大。臨床應當控制患者血壓的穩定，密切監測其凝血功能，選擇恰當的手術時機，規范手術操作，盡可能的降低高血壓腦出血術后再出血的發生率。

［1］ 秦本炅，王 英，鄧玉冉.高血壓腦出血再出血的臨床治療［J］.臨床合理用藥，2014，7（5）：145－146.

［2］饒明俐.中國腦血管病防治指南［M］.北京：人民衛生出版社，2007：78.

［3］王寶普.高血壓腦出血術后再出血的臨床分析［J］.中外醫學研究，2014，12（5）：153－154.

［4］唐文國，馮 凌，李 舜.高血壓腦出血術后再出血原因分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2014，17（3）：20－21.

［5］張 俊，宣宏飛，謝仁龍.高血壓腦出血患者不同手術時機治療與術后發生再出血及近期療效的關系研究［J］.中華全科醫學，2014，12（4）：551－552.

［6］蘇億年，趙丁丁，吳秋濤.高血壓腦出血術后再出血原因分析及防治對策［J］.當代醫學，2013，19（18）：73－74.