高通量血液透析器串聯(lián)灌流器透析治療尿毒癥患者皮膚瘙癢

宋 娜

尿毒癥性皮膚瘙癢（uremic pruritus，UP）是終末期腎病（ESRD）維持性血液透析患者常見的一種并發(fā)癥。國內(nèi)有文獻報道，皮膚瘙癢在血液透析患者中發(fā)生率約為 60%～80%，其中10%為頑固性皮膚瘙癢［1］，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。本研究采用高通量血液透析器（high flux hemodialysis，HFHD）串聯(lián)血液灌流器（hemoperfusion，HP）的方式治療 UP患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院接受維持性血液透析合并皮膚瘙癢的尿毒癥患者36例。男19例，女17 例；年齡 30～69 歲，平均（50.1±10.7）歲。 原發(fā)病：慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病4例，多囊腎3例，痛風性腎病2例。所有入選患者已接受常規(guī)透析12個月以上，試驗前1個月及治療期間無嚴重肝病、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤及活動性自身免疫性疾病，近期未使用激素及細胞毒性藥物，有頑固性皮膚瘙癢患者經(jīng)抗組胺藥物或物理治療無效，排除能引起皮膚瘙癢的其他皮膚科疾病。

1.2 研究分組 隨機分為2組。A組：HFHD串聯(lián)HP 透析 18 例，男 10 例，女 8 例；平均（49.8±7.6）歲；平均透析時間（34.4±5.4）個月；B 組：HFHD 18例，男 11 例，女 7 例；平均（50.4±11.3）歲；平均透析時間（33.6±4.9）個月。

1.3 治療方法 2組均采用德國Fresenius公司生產(chǎn)的4008系列透析機，透析器均一次性使用，標準碳酸氫鹽透析，采用超純透析用水 （雙重反滲），HFHD組采用超純透析液（超濾器），每月檢測反滲水、透析液的細菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素，內(nèi)毒素均低于0.003 EU/ml，細菌菌落數(shù)均低于 0.01 CFU/ml，符合AAMI標準。透析時間4 h，3次/周，低分子肝素鈣抗凝，透析液流量500 ml/min，血流量 250～300 ml/min，平均單次透析超濾量2500 ml左右，不超過身體質(zhì)量的5%。①A組每周2次HFHD，1次HFHD＋HP，灌流器串聯(lián)于透析器前，先HFHD＋HP 2 h，取下灌流器，繼續(xù)透析2 h。其中HFHD采用Fresenius FX60透析器，有效面積為1.4 m2，超濾系數(shù)（Kuf）46 ml/h·mmHg ，HP 采用 HA130 型大孔樹脂灌流器（珠海麗珠醫(yī)用生物料有限公司）。②B組透析器同A組。透析器不復用，正常給予患者重組人促紅素（EPO）、鐵劑、鈣劑、活性維生素D及降壓藥等，試驗前后藥物的使用方法及劑量無改變。評估患者治療前、治療后3個月的皮膚瘙癢程度及血清生化指標的變化。

1.4 皮膚瘙癢評分 按Sergo D［2］介紹的方法對瘙癢評分。①瘙癢程度評分：不需要抓撓為1分，需要抓撓但無抓傷為2分，抓撓后瘙癢無緩解為3分，抓撓傷后瘙癢仍持續(xù)為4分，瘙癢導致嚴重睡眠障礙為5分。②分布范圍評分：單個部位為1分，多個部位為2分，全身瘙癢為3分。③對睡眠干擾評分：因皮膚瘙癢蘇醒為2分。

1.5 觀察指標 分別檢測治療前及治療3個月后的皮膚瘙癢評分；分別于初始治療前、治療后3個月透析前從內(nèi)瘺動脈端抽血監(jiān)測血肌酐 （SCr）、尿素氮（BUN）、血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血漿白蛋白水平（ALB）、超 C 反應蛋白（hs－CRP）。

1.6 統(tǒng)計學分析 計量資料以平均數(shù)±標準差表示，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0 for Windows版軟件完成。2組治療前后比較采用配對t檢驗，治療前后的差值進行組間比較使用方差分析，P＜0.05為差異顯著并具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組患者基礎(chǔ)資料 2組患者的性別、年齡、透析時間、透析充分性、貧血、營養(yǎng)狀況（ALB、血脂水平）、服藥情況（鐵劑、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）與血管緊張素受體抑制藥（ARB）均無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 2 組治療前后皮膚瘙癢改善情況變化 ①2組在治療前皮膚瘙癢程度、分布范圍、對睡眠干擾相似，無統(tǒng)計學意義；②2組治療3個月后皮膚瘙癢程度、分布范圍、對睡眠干擾有統(tǒng)計學意義；③A、B組在治療后皮膚瘙癢程度、分布范圍、對睡眠干擾均有改善（P＜0.05），A 組皮膚瘙癢程度、對睡眠干擾較B 組減輕更為明顯（P＜0.05），見表 1。

2.3 2 組治療前后生物化學指標變化 ①2組在治療前血磷、hs－CRP、iPTH均相似，無統(tǒng)計學意義；②2組治療后血磷、iPTH、hs－CRP有統(tǒng)計學意義；③A、B組在治療3個月后血磷、iPTH、hs－CRP均明顯下降（P＜0.01），A 組與 B 組相比血磷、iPTH 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表1 治療前、后皮膚瘙癢程度、分布范圍、對睡眠干擾比較（±s）

表1 治療前、后皮膚瘙癢程度、分布范圍、對睡眠干擾比較（±s）

注：A、B 兩組間比較＊P＜0.05

組別 n 皮膚瘙癢程度（分） 分布范圍（分） 對睡眠干擾（分）治療前 治療后 P值 治療前 治療后 P值 治療前 治療后 P值A(chǔ) 組 18 9.34±1.60 2.50±0.79＊ ＜0.01 2.53±0.93 1.35±0.27 ＜0.01 1.56±0.35 0.32±0.16＊ ＜0.01 B 組 18 9.37±1.58 4.38±1.08 ＜0.01 2.56±0.91 1.55±0.21 ＜0.01 1.45±0.17 0.77±0.27 ＜0.01

表2 治療前、后血生物化學指標變化比較（±s）

表2 治療前、后血生物化學指標變化比較（±s）

注：A、B 兩組間比較＊P＜0.05，全段甲狀旁腺激素（iPTH），超敏 C 反應蛋白（hs－CRP）

組別 n hs－CRP（mg/L） iPTH（mmol/L） 磷（mmol/L）治療前 治療后 P值 治療前 治療后 P值 治療前 治療后 P值A(chǔ) 組 18 6.02±1.46 3.69±1.00 ＜0.01 380.44±65.71 230.65±54.73＊ ＜0.01 2.53±0.38 1.53±0.24＊ ＜0.01 B 組 18 5.99±1.06 3.87±0.78 ＜0.01 379.52±54.14 296.4±59.37 ＜0.01 2.48±0.41 1.97±0.24 ＜0.01

3 討 論

MHD患者發(fā)生皮膚瘙癢的機制尚未完全定論，目前大多研究認為是多種因素共同作用的結(jié)果，其中以中分子物質(zhì)蓄積、鈣磷沉積、尿毒素刺激、微炎癥狀態(tài)、透析過程中過敏毒素釋放等因素有關(guān)［2］。另外，MHD長期接觸透析設備，也可活化循環(huán)中的粒細胞并釋放多種生物活性物質(zhì)，加重了瘙癢癥狀［3］。磷代謝紊亂、高甲狀旁腺激素，還可使轉(zhuǎn)移性鈣化使心血管并發(fā)癥的發(fā)生增加［4］，造成透析患者的多重傷害［5］。近期研究發(fā)現(xiàn)皮膚瘙癢的MHD患者hs－CRP水平是明顯升高的，炎癥反應可能參與了皮膚瘙癢的發(fā)生發(fā)展。筆者資料顯示，36例MHD患者均有不同程度皮膚瘙癢，而且血iPTH、血磷、hs－CRP都處于較高的水平，從而說明，血PTH、血磷、鈣磷乘積、hs－CRP與MHD患者皮膚瘙癢有關(guān)，與有關(guān)文獻資料相一致［6］。

HFHD即應用高通量高生物相溶性膜透析器在容量控制的透析機上進HD，可減少血膜反應、氧化應激和炎癥應激，清除方式也從低通量透析彌散為主的方式轉(zhuǎn)變?yōu)閺浬ⅰα骷拔较嘟Y(jié)合，在保證對小分子物質(zhì)清除的基礎(chǔ)上明顯提高了對大、中分子溶質(zhì)的清除［7］。另外HFHD采用超純透析液，避免了細菌內(nèi)毒素所致的炎癥反應。本研究使用高通量的透析器進行透析治療，治療3個月后發(fā)現(xiàn)，2組患者的血磷、iPTH、hs－CRP水平顯著下降 （P＜0.01），皮膚瘙癢癥狀顯著改善（P＜0.05）。 本研究顯示：HFHD不僅可減少甲狀旁腺分泌PTH，間接降低PTH的水平［8］，此外血磷的降低，鈣磷乘積的降低，有利于活性維生素D的持續(xù)使用，使PTH下降更明顯。另外在改善MHD患者皮膚瘙癢癥狀方面，可能也與HFHD改善了MHD患者的微炎癥狀態(tài)有關(guān)。

HFHD能有效清除患者體內(nèi)參與瘙癢的中分子物質(zhì)，對磷的清除優(yōu)于低通量透析，而灌流器所使用的樹脂吸附劑，具有多孔、高比表面積，吸附容量大，吸附速率快，機械強度高等特點，可以增加ESRD患者體內(nèi)大、中分子物質(zhì)的清除，因此，HFHD串聯(lián)HP能夠更有效地糾正高磷血癥、降低鈣磷乘積，使PTH下降更顯著，能更有效緩解尿毒癥患者瘙癢癥狀，這也與表1中的A組皮膚瘙癢程度、對睡眠干擾較 B組減輕更為明顯（P＜0.05），表 2中的A組與B組相比血磷、iPTH差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）結(jié)果相一致。

總之，高通量血液透析器串聯(lián)灌流器，能更好地清除中大分子物質(zhì)，改善患者皮膚瘙癢癥、鈣磷代謝紊亂及微炎癥狀態(tài)，有助于提高患者生存率和生存質(zhì)量。

［1］韓 華，王 檸，李海霞.持續(xù)血液透析患者皮膚瘙癢的治療體會［J］.醫(yī)藥論壇雜志 2009，30（23）：99－101.

［2］ Ichiei Narita，Seitaro Iguehi，Kentaro Omori，et al.Uremic pruritus in chronic hemodialysis patients［J］.J Nephrol，2008，21（2）：161－165.

［3］任永強，薛 美，王 華，等.高通量血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥嚴重皮膚瘙癢癥的療效觀察［J］.武警醫(yī)學，2011，22（10）：1075－1077.

［4］王 梅.重視透析患者鈣磷代謝紊亂及其骨病的控制［J］.中國血液凈化，2006，5（3）：349－350.

［5］張以勤，紀美玉，劉小平，等.高通量血液透析與低通量血液透析的透析效果比較［J］.國際泌尿系統(tǒng)雜志，2010，30（6）：619－621.

［6］段曉峰，王開顏.尿毒癥患者瘙癢的發(fā)病機制及治療研究進展［J］.中國血液凈化，2003，2（7）：669－672.

［7］ Canaud B，Bragg－Gresham JL，Marshall MR，et al.Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis：Euro pean results from the DOPPS［J］.Kidney Int，2006，69（20）：2087－2093.

［8］劉宏寶，陳 威，王漢民，等.高通量血液透析在慢性腎衰竭患者治療中的綜合評價［J］.中國血液凈化，2007，6（3）：253－256.