后組腦神經旁入路微血管減壓治療面肌痙攣

馮勝利，孫有樹，魏振宇，楊繼學

面肌痙攣是神經外科常見的功能性疾病，表現為一側面部表情肌陣發性不自主抽搐。臨床上治療方法較多，局部封閉治療、肌肉注射肉毒素等治療易復發，筆者所在醫院2009年9月—2013年3月共收治面肌痙攣患者568例，均采用后組腦神經旁入路暴露腦干區面神經起始部查找責任血管方法，現報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 568例患者中，男 308例，女 260例；年齡19～80歲，平均52歲。病程最短50 d，最長20年。568例術前行頭顱MR掃描，均發現責任血管。其中為基底動脈迂曲壓迫134例，小腦前下動脈壓迫383例，小腦上動脈壓迫51例。術前均行頭顱MR，掃描面聽神經區域，查找責任血管。

1．2 治療方法 術前均行頭顱MRI，掃描面聽神經區域，查找責任血管。所有患者取全麻后側俯臥位，頭部下垂15～20°。取耳后發際內斜切口，長5～6 cm，按層切開暴露乳突及枕骨，在上項線下方乳突旁成形骨窗約2．5 cm2，弧形切開硬腦膜并懸吊，放出腦脊液減壓，待上腦半球塌陷后，顯微鏡下探查橋小腦角區，充分打開蛛網膜下腔，暴露后組顱神經，沿后組腦神經旁入路，充分顯露舌咽神經，從舌咽神經側方分離蛛網膜，牽開小腦絨球，即可暴露腦干區面神經起始部，這樣可以減少繼往沿面聽神經分離暴露腦干根部時，因牽拉導致供應面聽神經微小血管斷裂，而造成術后耳鳴、聽力下降、耳悶脹感及面癱。確認責任血管，給予充分游離后，將責任血管與神經之間用Tofon棉片墊開、固定。檢查周邊無責任血管，無血管過度扭曲成角或形成新的壓迫后，用地塞米松生理鹽水沖洗蛛網膜下腔，并嚴密縫合硬腦膜，逐層縫合肌層，并加壓包扎。

1．3 治療結果 532例術后癥狀即消失，36例1個月后癥狀逐漸消失，5例出現不同程度的面癱和聽力障礙，隨訪1年，均無復發。

2 討 論

自1966年，Jannetta開展MVD治療腦神經疾病以來，血管壓迫學說已基本被廣大學者接受。與三叉神經痛比較，面肌痙攣的病因更加明確，大多存在明確的血管壓迫，如Chung等［1］報道99．2%的面肌痙攣患者存在顱內血管對面神經REZ壓迫；而三叉神經痛患者中大約3．3%～5．5%無明確血管壓迫，其病因可能與局部炎癥刺激、蛛網膜粘連及中樞性因素有關［2］。這也是面肌痙攣的MVD手術效果優于三叉神經痛的重要原因。由于解剖位置的關系，巖靜脈及其屬支多與三叉神經關系密切，據報道：大約12%～24%的三叉神經痛與靜脈壓迫有關［3］；而面肌痙攣基本上由動脈壓迫引起。面肌痙攣的病理機制，研究表明，該病的發病原因多為血管壓迫面神經根部造成面神經脫髓鞘改變，進而引起神經過度興奮或搏動刺激使面神經核興奮性增高所致［4］。繼往手術經乙狀竇后入路直接暴露面聽神經，而后沿面聽神經向腦干區探查責任血管，術中易牽拉面聽神經，造成術后耳鳴、聽力下降，甚至面癱。后采取后組顱神經旁入路，術后上述癥狀明顯減少。

2．1 切口及骨窗的暴露 取耳后發際內斜直切口，長5～6cm，按層切開暴露乳突及枕骨，骨窗選擇在橫竇下1 cm處打孔，向下擴大骨窗，骨窗的大小2．5 cm2，骨窗應盡量向下，便于術中暴露后組腦神經，弧形切開硬腦膜并懸吊，長約1．5 cm。

2．2 體位的擺放 選擇側俯30°臥位，頭下垂 15°，這樣更利于手術當中暴露后顱窩內神經，利于手術操作。

2．3 責任血管的暴露及處理 緩慢釋放腦脊液，向下探查，充分打開蛛網膜下腔，無須暴露面、聽神經，從后組腦神經旁入路，充分顯露舌咽神經，從舌咽神經側方分離蛛網膜，牽開小腦絨球，即可暴露腦干區面神經起始部，這樣可以減少繼往沿面聽神經分離暴露腦干根部時，因牽拉導致供應面聽神經微小血管斷裂，而造成術后耳鳴、聽力下降、耳悶脹感及面癱。

2．4 術后并發癥 聽力損傷是較為常見的并發癥，綜合國內外文獻報道其發生率23．5%［5］，暴露面神經腦干根部時，要充分松解神經與血管之間蛛網膜小梁，確認責任血管，給予充分游離后，將責任血管與神經之間用Tofon棉片墊開、固定。術中探查責任血管時一是應輕柔，避免過度牽拉造成供應面聽神經分支小血管的損傷，造成繼發性面聽神經功能損害。責任血管墊開后，檢查周邊血管情況，避免因墊片的推力造成血管的扭曲及成角，或形成其他部位新的壓迫及供血障礙。二是墊片大小應適中，避免墊片過大造成新的壓迫，固定時應有附著力，避免因血管搏動造成墊片脫離。

2．5 繼發性面癱的原因及處理 術后15 d是繼發面癱的高峰期，原因為：①術中供應面聽神經細小血管的損害，造成面聽神經繼發性缺血而引起的功能障礙；②墊片的大小對面神經造成新的壓迫而引起的面神經繼發性損害。處理：①早期給予擴張血管類藥物，給予活血藥物，如鹽酸法舒地爾、紅花注射液；②行針灸低頻電刺激，改善面神經功能；③早期行高壓氧治療改善面神經血供及氧供，從而促進面神經功能的恢復；④應用維生素B1、B12及甲鈷胺給予肌肉注射。一般情況下20 d左右即可明顯好轉。

綜上所述，面肌痙攣微血管減壓術安全有效，選擇正確的手術入路是減少術后并發癥的關鍵，從后組顱神經旁分離暴露腦干區面神經起始部，并發癥少，療效確切，是減少術后面癱及聽力障礙的關鍵。

［1］ Chung SS，Chang JH，Choi JY，et al．Microvascular decompression

for hemifacial spasm：a long－term follow up of 1169 consecutive

cases［J］．Stereotact Funct Neurosurg，2001，77（1－4）：190－193．［2］陳 巖，段云平，于志斌，等．顯微外科減壓術治療三叉神經痛937 例臨床分析［J］．中國綜合臨床，2000，16（1）：48．

［3］ King WA，Wackym PA，Sen C，et al．Adjunctive use of endoscopy during posterior fossa surgery to treat cranial neuropathies［J］．Neurosurgery，2001，49（1）：108－116．

［4］ Chang WS，Kim HY，Chung SS，et al．Microneurovascular decompression in patients with hemifacialspasm caused by vascular compression of facial nerve at cisternal portion［J］．Acta Neurochirugica，2010，152（12）：2105－2111．

［5］顧威庭，趙衛國．面肌痙攣患者微血管減壓術后聽力情況臨床分析［J］．國際神經病這神經外科學雜志，2010，37（4）：299－303．