耳屏前入路行下頜骨髁突骨折手術出血原因與對策

袁 偉，劉 穎，楊 璐，黃迪炎，王昭領

髁突骨折是臨床常見骨折，約占下頜骨骨折的40%，對于骨折段移位明顯的髁突骨折，堅強內固定手術能有效地改善此類骨折的預后［1，2］。手術入路是外科醫師首先要考慮的因素，由于耳屏前切口接近髁突，位置隱蔽，暴露直觀，且可以同時檢査或治療關節盤，是暴露顳下頜關節的主要途徑，也是髁突頸部高位或中位骨折采用的常見手術方式［3，4］，但該入路經過的解剖區域解剖關系復雜，血運豐富，存在易于出血影響術野的缺點。如何避免術中大量出血是手術要考慮的重要問題，本文對48例髁突骨折堅強內固定手術出血情況進行分析，以提出對策提高手術安全性。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組為2005年1月—2013年12月筆者所在醫院口腔科收治的48例（58側）髁突骨折患者。男39例，女9例；年齡19～52歲；就診時間2～31 d。其中交通事故傷28例，墜落傷7例，斗毆傷7例，摔傷6例。所有患者X線片均顯示髁突頸部骨折，移位明顯，符合手術治療適應證標準［5］，所有患者均經耳屏前入路行髁突骨折切開復位內固定術。

1.2 手術方法 所有手術均通過耳屏前切口，下端不超過耳垂平面以保護面神經，經外耳道軟骨與腮腺包膜間鈍性剝離顯露至下頜骨升支后緣，觸及髁突骨折部位后，沿下頜升支后緣切開骨膜，顯露髁突骨折段，恢復口內咬合關系后以小型鈦接骨板行堅強內固定術。記錄觀察手術過程中易于出血的部位、操作步驟并分析其原因。

2 結 果

術中易于發生出血的步驟主要發生于耳屏前切開后向深面分離、骨折部位骨膜切開及髁突斷段復位時。58側手術中耳屏前開向深面分離時，發生顳淺動靜脈損傷致明顯出血15側，均予以結扎止血；由外耳道軟骨及腮腺后緣分離至下頜升支后方骨膜淺面時均未見明顯出血，切開骨膜顯露骨折斷端時發生面橫動脈損傷4側，均為動脈壁破裂，出血較為迅猛，其中1例因近心端回縮無法明視下止血，不得不在紗布填塞止血同時緊急行頸外動脈結扎術，控制出血后結扎止血；下拉下頜角髁突斷段復位時其內側翼靜脈叢滲血明顯21側，采用填塞壓迫止血，在髁突復位后滲血明顯減少。所有患者術中出血均得到良好控制，術后無繼發出血，傷口愈合良好。

3 討 論

髁突骨折是臨床常見的下頜骨骨折，一般認為，髁突頸部和髁突頸部以下骨折，其移位角度＞30～45°，升支垂直高度降低超過 4～5 cm，應作為手術治療的適應證［5，6］。 對髁頸部骨折，耳屏前切口接近髁突、視野直觀，且切口愈合后瘢痕細小隱蔽，是常用的手術入路［3］，但是該入路周圍富于血管和神經，處理不當易造成嚴重出血和其他并發癥。如何減少術中出血以及如何提高手術安全性是該手術方式研究的重點。本文對手術中易于發生出血的原因進行了初步分析并探討了其對策，以期有助于臨床應用。

本組患者中，易于發生出血的步驟在于耳屏前切開向深面分離、骨折部位骨膜切開以及髁突斷段復位時，與手術創傷出血相關的血管分別是顳淺動靜脈、面橫動脈及翼靜脈叢。顳淺動靜脈及其分支和耳顳神經在外耳道和關節之間上行達顳部，在做切口時由于深度、層次掌握不準確可出現顳淺動靜脈損傷。由于該血管位置較淺，一般而言結扎止血并不困難，但是如果損傷發生于其起始部則難以結扎，因此手術分離時應注意血管走行，可預防性結扎分支將血管主干向前或后牽開保護。同時需注意顳淺靜脈走行往往呈盤旋狀且血管壁薄，暴力分離常常會引起不必要的出血，在手術解剖時需注意動作輕柔。面橫動脈是髁突頸部骨折手術中另一具有重要臨床意義的血管，解剖上面橫動脈可為1～3支，其中1支者占95%，外徑為1.7 mm，在腮腺內起自顳淺動脈（62.8%），或頸外動脈分叉處（29.5%），或頜內動脈（4.8%），或頸外動脈（2.9%）其起始后緊貼咬肌淺面向前穿腮腺實質。在術中可以在髁突頸部觀察到面橫動脈走行于腮腺深面與顳下頜韌帶間，適位于下頜升支后緣骨膜淺面，與髁突頸部骨折關系密切［7，8］。該血管近心端位于下頜升支后內側，一旦斷裂后縮將難以顯露結扎，甚至需頸外動脈結扎，本組有1例出血迅猛難以止血而行頸外動脈結扎者。因此在分離至升支后緣時操作要準確輕柔，在切開下頜升支后緣骨膜暴露骨折端前先將此血管充分顯露，予以剪斷結扎或牽開避讓。翼靜脈叢位于升支內側翼內外肌周圍，管壁薄而脆，撕裂后難以結扎止血，但可以壓迫止血。由于髁突骨折后遠心端在翼外肌的牽拉下易發生前內方移位，復位、牽拉時可造成翼靜脈叢出血，因此在探查斷端時以避免在升支內側盲目操作，同時復位時應注意避免暴力牽拉，造成該處出血較多。相對而言，頜內動脈位于髁突頸部內側，由后向前內行，距下頜升支后緣手術區尚有一定距離，本組患者未發現此血管損傷。盡管如此，作者認為此處進行操作時仍需小心，避免頜內動脈損傷，一旦此血管破裂止血更為困難［9，10］。

由于上述因素的存在，經耳屏前切口行髁突骨折內固定手術可能出現術中嚴重出血。術者除應熟悉該區解剖結構及手術步驟外，還應對術中可能的出血情況進行預測并掌握相應的應急措施，才能有效防止手術意外出血。一旦術中出血發生，要求術者保持鎮定，切忌盲目鉗夾或縫扎，如此不但達不到止血效果，還會加重血管損傷，導致更嚴重損傷如重要神經損傷等，甚至造成致命出血。尤其在下頜升支后區，由于血管位置深、術野小，盲目止血更易造成意外損傷，該區動脈出血處理最為困難。對此處的止血要確保視野清楚，一般是先壓迫止血，然后吸盡積血，緩慢移開壓迫紗布顯露出血點，直視下結扎止血。如出血迅猛的動脈損傷，可采取頸總動脈壓迫或頸外動脈結扎控制出血后顯露出血點進行處理，避免盲目止血而造成無謂失血。該方法同樣適用于其他手術入路。

綜上所述，髁突頸部骨折手術耳屏前入路處置不當可造成出血較多，對易于出血部位的解剖結構及手術步驟有充分了解并采取相應措施以及熟練的操作技術是保證手術安全的重要因素。

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