楊震教授應用相火學說治療兒童性早熟經驗*

史艷平 王少波 郝建梅

西安市兒童醫院(西安710003)

·名老中醫經驗·

楊震教授應用相火學說治療兒童性早熟經驗*

史艷平 王少波△郝建梅△

西安市兒童醫院(西安710003)

目的：介紹楊震教授治療兒童性早熟經驗。方法：跟師臨床學習，總結其治療本病經驗。結論：楊震認為兒童性早熟發生最主要病機為陰虛火旺，此外與為肝氣郁結、脾虛濕盛有關，采用三才封髓丹加減以滋陰降火，療效可靠。

兒童性早熟指兒童青春期提前出現第二性征，出現發育異常的疾病[l]。目前，研究表明以女孩多見，一般認為女童在8歲之前，男童在10歲之前出現性發育表現，則可判定為性早熟。近年來，隨著各種污染日益嚴重，我國兒童性早熟的發病率逐年增加，在中等發達地區達到1%左右，在部分經濟發達地區達到3%[2]。對于兒童性早熟的西醫治療主要應用促性腺激素釋放激素類似物進行治療[3]。價格較為昂貴，且在使性激素水平下降同時，并不能抑制骨骺融合過快，且長期應用可使體重增加。

楊震教授為主任醫師，國家級名中醫，學術經驗繼承人導師。從事中醫臨床工作50余載，博覽群書，精于歧黃，擅長應用相火學說治療肝膽病及多種疑難雜癥。筆者為楊震教授學術經驗繼承人，跟師期間，感悟頗深，所見病種繁多，現將老師應用相火學說理論治療兒童性早熟的經驗介紹如下。

1 病因病機 1.1 陰虛火旺 早在《黃帝內經》中對于性成熟已有相關記載。《素問·上古天真論篇》論曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子”,“丈夫……;二八腎氣盛,天癸至,精氣溢瀉,陰陽和,故能有子”。可見兒童性成熟有其規律性,與腎氣充溢,氣機調達等相關。而性早熟的發生陰虛火旺為最主要的病因病機。陰虛即腎陰虛，而火旺是為相火旺。《馮氏錦囊秘錄·女科精要》述：“凡女人稟賦旺，則十三歲即行；稟賦怯，則逾二七。”楊震教授在診療過程中注意到性早熟女孩大多稟賦較好，且熱量攝入過多，故而體型多為肥胖或偏胖。由于自身稟賦旺盛，機體熱量蓄積過多，極易發為“壯火”，在《素問·陰陽應象大論》曾對壯火有相關描述：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣。然小兒為“稚陰稚陽”之體，腎為元陰元陽所在，性早熟兒童“壯火”旺盛，腎陰極易被此“壯火”耗損，出現腎陰不足而相火偏亢之象。

1.2 肝氣郁結 老師認為小兒性早熟除陰虛火旺之外，還常表現為肝常有余。性早熟女孩多在8歲以前出現乳房發育，以乳房腫塊、疼痛為最初表現。肝腎為同源之臟，正常情況下腎水足而滋肝木，則肝氣疏泄條達；現相火旺而腎水虧，無以滋養肝木，則肝氣郁滯，肝失條達。而乳頭屬肝，乳房屬胃。肝經循兩乳，肝氣郁結，則乳房脈絡疏利不暢，阻于乳絡，出現乳房腫塊，不通則痛，故乳房疼痛明顯。

1.3 脾虛濕盛 兒童性早熟以腎水虧，相火旺為根本，但與肝脾也有關系。小兒“肝常有余，脾常不足”，脾胃運化不足，再加營養攝入過多，日久則致脾失健運。脾運失健，則生濕成痰，痰濕停聚肌膚則為肥胖，痰濕凝滯，結為痰核，故乳房脹痛明顯。且肝郁乘脾，脾虛濕盛，濕熱下注，則可見帶下黃濁。

2 治則治法 本病的病因病機為陰虛火旺為主，兼有肝氣郁結，脾虛濕盛。治療也當以滋陰降火為原則，同時予以疏肝解郁，健脾利濕。方選三才湯合封髓丹為主方，隨證加減之。方藥為北沙參、天冬、生地、黃柏、砂仁、生甘草。有肝氣郁結臨床見乳房脹痛者加陳皮、半夏、浙貝母、柴胡、夏枯草、香附、郁金、麥芽；脾虛濕盛臨床見白帶增多，陰道分泌物多者加椿根皮、芡實，薏苡仁；陰虛火旺明顯，出現陰道出血，子宮卵巢發育者可加用仙鶴草、旱蓮草、丹皮；出現潮熱盜汗者加用地骨皮、五味子；有五心煩熱者可加蓮子心、淡竹葉。

3 典型病例 桑某，女，6歲，以“乳房腫大伴疼痛2月余”求診。患兒2月前患兒出現乳房腫大，自訴乳房疼痛，呈脹痛感，可耐受，食納尚可，眠尚可，大小便正常。無特殊病史，否認家族性疾病史。體格檢查：一般情況可，體型偏胖，皮膚無黃染，雙乳可見腫大乳房，大小約2.5cm×2.5cm，觸之疼痛，腹軟,肝脾肋下未及,雙下肢不腫,神經系統無異常。舌紅苔薄白，脈弦數。乳房B超：雙乳可見乳核大小2.5cm×2.5cm×1.0cm。中醫診斷：乳癘，證候診斷：陰虛火旺，肝氣郁結。治法：滋陰瀉火，疏肝散結。處方：三才封髓丹加陳皮、半夏、柴胡、夏枯草、香附、郁金、麥芽。方藥：北沙參15g，生地、天冬、黃柏、陳皮、柴胡、生麥芽各10g，砂仁、清半夏、郁金、香附各6g，夏枯草8g。14劑，水煎服，日一劑。復診：服藥后乳房脹痛較前明顯好轉，乳核較前縮小，食納睡眠尚可，大小便正常。舌紅苔薄白，脈弦數。處方：三才封髓丹加陳皮、半夏、柴胡、夏枯草、香附、麥芽、丹皮、知母。繼服28劑癥狀消失，隨診3月未復發。

按：本病發生是由于腎陰虧虛，相火旺盛，該患兒以乳房腫大脹痛為主要表現，考慮同時有肝氣郁結，痰核凝滯之病機。治療也當以滋陰瀉火為主，方選三才封髓丹加味治療。三才湯具有補氣養陰生津的作用。封髓丹由黃柏、砂仁、甘草組成，清代醫家鄭欽安《醫理真傳》認為，黃柏味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎，甘草調和上下，又能伏火，真火伏藏，黃柏之苦和甘草之甘，苦甘能化陰，砂仁之立合甘草之甘，立能化陽，陰陽化合，交會中宮，則水火既濟，心腎相交。

4 討 論 兒童性早熟指兒童第二性征提前出現的生長發育異常。本病由于患兒提前發育，除可引起兒童最終身高較低之外，還可引起一系列生理心理問題。近年來隨著環境污染，激素在養殖業的大量應用及食品添加劑的增加，導致本病發病率呈逐年上升趨勢。老師應用相火學說辨治本病不僅可減慢第二性征的發育，延緩骨骼成熟，從而防止骨骼過早融合而改善最終身高，還可有助于患兒的身心健康。

相火學說是朱丹溪在《格致余論》中提出，是在《內徑》“少火、壯火”基礎上，繼承劉河間《火熱倫》，李東垣《陰火論》，并吸收了若干觀點提出，其完善了內生火熱理論。對于反常相火治療提出應用知柏地黃丸及封髓丹。業師在繼承以上學術思想同時，發揚了相火學說在肝病及內科雜病的應用，提出病理性相火根據不同癥狀表現可分為郁熱相火，濕熱相火，血熱相火，陰虛相火及相火虛衰五種，并根據不同病因病機提出不同治療方法。

對于兒童性早熟的病因病機，業師認為性早熟屬天癸不至而至者．當屬于腎納未充，龍火易浮。腎為先天之本，主元陰元陽。沖任二脈均屬于腎，而沖為血海，任主胞胎。小兒肝常有余，腎常虛，易致陰陽失調之證。“壯火”耗傷腎陰。致腎陰虧虛而不能制陽，則相火偏亢，沖任二脈亦為病，導致“天癸”早至。小兒肝用未全，疏泄未調，故又表現肝陽易旺。沖任二脈和肝腎經脈均有交錯．且腎主封藏，肝主疏泄，肝腎為同源之臟，二者相互協調。如肝氣郁結不暢，日久郁熱化火，加之脾虛濕熱內蘊，挾痰瘀在上結于乳絡，濕熱下注則可引動相火旺盛，月經提前而至，故小兒性早熟病位在沖任而根源在于肝腎二臟。明·萬全《萬氏家藏育嬰秘訣·五臟證治總論》述曰：“有余為實，不足為虛。”同時因小兒脾常不足，濕熱夾痰結于乳絡則乳房腫塊疼痛，提前發育。此外，食積化熱、肝郁化火皆可與痰濕互結，如為痰熱內擾則胸悶不適、心煩口渴，如為濕熱下注則白帶出現，帶下黃白。

由于本病病機為陰虛火旺，故治療時當損其有余，補其不足，故滋陰降火為本病治療大法。三才封髓丹乃為三才湯合封髓丹而成。三才湯源自于吳鞠通的《溫病條辨》，具有補氣養陰生津的作用。三才封髓丹的天、地、人分別具有了上、中、下三焦的滋補之功。封髓丹作用為封固腎氣而藏精血，《醫宗金鑒》謂“封髓丹為固精之要藥”。加入三才，其滋陰降火，益氣固精血作用更強。北沙參味微苦甘，性微寒，歸肺胃經。在一貫煎方中，北沙參與麥冬合用取其養陰補肺，資水上源。腎為水之下源，而肺為水之上源，肺水滿則腎水滿。北沙參可資水上源，也可間接地滋補水之下源腎陰。清·魏之繡《續名醫類案》中述一貫煎主治陰虛肝郁之證，就用了北沙參。在此，用北沙參易人參者，可避免人參過于溫燥，還有益水之源之功。天冬，天冬味甘、苦，性大寒，入肺、腎經。具有甘寒滋陰、苦寒泄熱之功，能滋陰潤燥、清肺瀉火、化痰止咳，滋腎陰、退虛熱。生地味甘，苦，性寒，入心、肝、腎經，本品性涼而不滯，質潤而不膩，長于清熱瀉火，生津止渴，涼血止血。黃柏性苦，味寒，入腎，膀胱，大腸經。陰沉下降，能清濕熱，退虛熱，尤善于瀉相火，退虛熱。砂仁性辛，溫。歸脾、胃、腎經。具有化濕開胃，溫脾理氣之功。在大量滋陰降火藥中佐此藥可防止滋陰藥阻礙脾胃生發之氣，還可避免黃柏寒涼傷胃，且砂仁為健脾藥中難得的脾腎雙補之藥。甘草味甘，平，入心、肺、胃經，既可清熱解毒，還可調和諸藥。砂仁甘草共用健脾和中之功更甚，防止肝常有余而脾常不足。全方共奏滋陰補腎，清降相火之功。結合臨床不同癥狀加用疏肝、健脾、散結之藥，可謂標本兼治。

[1] 中華醫學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組．中樞性(真性)性早熟診治指南[J]．中華兒科雜志，2007，45(6)：426-427．

[2] 武星戶.警惕兒童性早熟[J].藥物與人，2010，23(9)：28-29.

[3] 蔡錫頂，白 敏，李 珍,等.促性腺激素釋放激素類似物治療特發性中樞性性早熟女童體質變化的長期隨訪研究[J].兒科藥學雜志,2014,20(6)：9-11.

(收稿2015-03-11；修回2015-04-20)

*楊震名老中醫傳承工作室建設項目(國中醫藥人教發[2011]41號)

△西安市中醫醫院 (西安710001)

中醫師 @楊震(陜西) 性早熟/中醫病機 相火學說

R725.8

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.10.075