苓桂甘棗湯中大棗配伍意義辨析

楊文潮

陜西中醫藥大學(咸陽712046)

苓桂甘棗湯中大棗配伍意義辨析

楊文潮

陜西中醫藥大學(咸陽712046)

本文就仲景苓桂甘棗湯重用大棗的意義展開論述，認為配伍大棗不僅僅是為了補中土，治水邪，更重要是為了配合桂枝茯苓平沖降逆，養陰利水。

《傷寒論》第65條曰：“發汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”其方配伍如下：茯苓24g，桂枝12g，甘草6g，大棗15枚。從配伍中可以發現，此方含大棗十五枚，與仲景其他使用大棗方相較已屬較大劑量，而苓桂甘棗湯證屬腎陽虛水邪挾水氣而上沖，而大棗甘緩和中，其重用大棗，豈無滋補留邪之弊耶？歷代醫家對此有諸多解釋，無外乎補脾助運、培土制水之類，然而筆者認為此方配伍大棗意義主要在于配合桂枝茯苓平沖降逆，養陰利水。下面就此論點進行簡要分析，不當之處，敬請指正。

1 苓桂甘棗湯方證分析 茯苓桂枝甘草大棗湯是由桂枝甘草湯加味大劑量茯苓和大棗組成的。本方和茯苓桂枝白術甘草湯及茯苓桂枝五味甘草湯合稱“苓桂三方”。本方與茯苓桂枝白術甘草湯方證看似相似，實則不然，本方中既無白術，又重用大棗，故本方的適應證應側重于小腹攣急、悸動不安、有氣上沖的癥候。

茯苓桂枝甘草大棗湯證為發汗過后，出現心腎陽虛，水寒盛于下焦所致，心陽受傷不能下溫于腎，腎水妄動，則見臍下動悸，水氣上沖有欲作奔豚之勢。治宜溫通心陽，化氣利水。桂枝與甘草配伍，辛甘化陽，令心陽復而能制水，桂枝重用至四兩，平沖降逆，善治奔豚。方中特別重用茯苓至半斤，為仲景茯苓用量之最，蓋藥量重則偏走于下，意在于急瀉下焦之水寒，蓋以溫通心陽，保心氣以下伏水邪。而大棗重用至十五枚，歷代醫家多以與甘草相合培土治水論之，[1-2]認為大棗補心脾，“滋助脾土，以平腎氣”[3]。但筆者以為不然，若以培土制水言之，為何茯苓桂枝白術甘草湯用白術，而此則用大棗呢？惜未解仲景用藥之深意也。細研《本經》，大棗不僅安中補脾，還能主心腹邪氣，助十二經，通九竅，安大驚。所以筆者認為配伍大棗主要在于與桂枝茯苓相合平沖降逆，養陰利水。

2 方中大棗的配伍意義 《本經》：“味甘，平，少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥，久服輕身，長年。”《別錄》：“……主心腹邪氣，安中養脾，助十二經，平胃氣，通九竅，補少氣，補中，益氣，強力，除煩悶，療心下懸，腸澼”。就本證而言，從以下兩方面論述配伍大棗意義。

2.1 平沖降逆 心腎陽虛，水邪下泛，下氣上逆，大棗與桂枝相伍，可緩其迫促，調其沖激，《本草崇原》載：“安中者，謂大棗安中，反邪氣上干于心，下干于腹，皆可治也。”[4]水飲邪氣在下，上沖欲作奔豚，大棗甘緩，配合桂枝，可平其沖激之勢。并主大驚，《金匱要略·奔豚氣病脈證治》：“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發作欲死，復還止，皆從驚恐得之。”奔豚欲作，重用大棗既可治悸，又可治驚，其甘緩之性有良好養心安神作用。有病案如下：

李某，男，45歲，2011年3月初診。多年失眠，久治無效?？滔拢侯^暈，心悸，臍周跳動，時而感氣上沖心胸，沖則心煩汗出，口干不思飲，舌淡苔白，脈沉緩。此屬寒飲上擾心神，治以溫化降逆、佐以安神，給與茯苓桂枝甘草大棗湯加味。茯苓24g，桂枝12g，炙甘草6g，大棗15枚，酸棗仁15g，遠志4g。上藥三劑服完，即可自感睡眠稍安，頭暈、心煩、氣沖上胸感亦減弱，前方加生龍骨，生牡蠣各15g，繼服5劑，病愈。

2.2 養陰利水 其意義在于欲陽先陰，正如豬苓湯之配伍阿膠，重在養血滋陰。此證為發汗后，陽虛水泛，水不化津，液不澤槁，本經有云大棗主少津液，重用大棗，并與茯苓相伍，可使津液生，水氣化，正氣固，邪氣除，“欲奪之則先予之”，培護正氣以行利水之功，有資料記載“大棗與云苓相伍治療水飲欲作奔豚。”《本經疏證》云：“蓋棗本聯木火之德，成合火土之用者也。夫以味甘性緩臭香之物，茍無火氣運用其間，則能滯物而不能動物，惟有火氣運用，則以補中，遂能托心腹之邪?！贝髼楌B護陰液而托水邪外出。并可“通九竅”，補而不滯，瀉而不傷。其意義類似葶藶大棗瀉肺湯以及十棗湯，并不僅僅在于緩其峻下，還在于養其津液利于水邪外出。病案如下：

王某，女，82歲，1999年9月初診。自述前年曾因思想情緒緊張，自發產生此證，初起感覺一股熱氣從雙側小腿沿股內側上行入腹，再沿腹內兩側上沖至胸脅部，此時即感心煩氣躁，頭暈面赤，口苦咽干，坐臥不寧，夜不能寐。每次發作20min至1h不等，開始數日發作一次，后經治療，反而間日發作，并有加重趨勢。刻下，發作頻繁，一日數次發作。小便甚少，自感尿意頻作卻每次均有不盡之感。診其脈象舌象，脈弦沉，舌淡紅苔薄黃而水滑。處方茯苓桂枝甘草大棗湯如下：茯苓30g，大棗15枚，炙甘草6g，桂枝12g。患者服藥兩日，即感小便增多，尿意暢達，又兩日，患者自覺奔豚漸少，十日后復診，患者稱此病證已不再發作?；颊呔哂斜茧喟l作的典型癥候，且伴有“小便甚少，自感尿意頻作卻每次均有不盡之感”“ 脈弦沉，舌淡紅苔薄黃而水滑”等下焦水飲不利之脈證表現。故重用大棗和茯苓，以淡滲利水，寧心安神，健脾制水。服后小便通暢下焦水氣尋路而出，奔豚即止。

3 結 語 仲景在“苓桂”三方中，唯獨茯苓桂枝甘草大棗湯重用大棗15枚，其意義并不僅僅止于健脾助運、培土治水，根據其治證及《本經》所載功用，還可論斷其配伍意義并非僅僅是為了補中土，治水邪，更重要是配合其他三味藥，起到平沖降逆，養陰利水的功效。

[1] 張志聰.張志聰醫學全書[M].北京：中國中醫藥出版社，1999：640.

[2] 唐容川.唐容川醫學全書[M].北京：中國中醫藥出版社，1999：222.

[3] 許濟群.方劑學[M].北京：人民衛生出版社，1995：505.

[4] 張志聰.本草崇原[M].北京：學院出版社，2011：13.

(收稿2015-03-26；修回2015-04-18)

苓桂甘棗湯 大棗 平沖降逆 養陰利水

R289.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.10.086