洪霞主任醫師從風痰氣虛瘀論治兒童過敏性鼻炎伴發咳嗽變異性哮喘的臨床經驗

楊關山 王萬麗 張華雯

陜西省安康市中醫醫院(安康725000)

洪霞主任醫師從風痰氣虛瘀論治兒童過敏性鼻炎伴發咳嗽變異性哮喘的臨床經驗

楊關山 王萬麗 張華雯

陜西省安康市中醫醫院(安康725000)

目的：探討洪霞主任醫師從風痰氣虛瘀論治兒童過敏性鼻炎伴發咳嗽變異性哮喘的臨床經驗。方法：本文總結了洪霞主任醫師對過敏性鼻炎伴發咳嗽變異性哮喘，從風、痰、氣、虛、瘀論治的經驗總結。結論：認識到肺、脾、腎不足是本，邪風是誘因，氣阻、痰壅、血瘀是病理產物，幾方面綜合作用，構成了該病反復發作的病機，從而在整體辨證的基礎上，從風、痰、氣、虛、瘀論治，達到了扶正固本，疏風通竅、宣肺止咳、化痰逐瘀的目的。

洪霞主任醫師是全國第五批名老中醫專家學術繼承工作指導老師，全國名中醫傳承工作室專家，陜西省名中醫，從事中醫兒科臨床工作近40年，積累了豐富的臨床經驗，突出體現了中醫在兒科臨床的特點和優勢。近幾年由于小兒個人體質、環境因素、氣候季節的變化、飲食的改變，致使過敏性鼻炎伴發咳嗽變異性哮喘的發病率呈上升趨勢[1-2]，成了兒科門診的常見病、多發病。過敏性鼻炎大多歸屬于中醫學的“鼻鼽”、“風證”范疇，咳嗽變異性哮喘大多歸屬于“咳嗽”的范疇，二者常常同時伴發而存在，洪霞老師將本病的病因病機歸納為正虛、邪風、氣壅、痰阻、血瘀五個方面，五者相互影響，互為因果，其理論貫穿于整個病程，指導著辨證、治療、調護各個階段。用之臨床，療效滿意。筆者是老師的師承弟子，跟隨老師學習，受益匪淺，現將老師對該病的臨床論治進行總結，以彰其效。

1 辨治經驗 1.1 從風論治 過敏性鼻炎伴發咳嗽變異性哮喘，其癥狀以突發性、陣發性、反復發作性的咳嗽、咽癢、鼻癢、噴嚏、流清涕及鼻塞為主要特征，符合中醫風證：“善行而數變”、“風為百病之長”、“風盛則攣急”的致病特點。現代研究認為風邪侵襲是咳嗽變異性哮喘發病的重要因素之一[3]。風邪是本病的主要誘導因素，風邪既來自自然界的不正之風，也可因小兒本身臟腑氣血陰陽的異動而由內產生，風邪易合邪為害。肺為嬌臟，主宣發肅降，開竅于鼻，風邪入喉，首當其沖，外風可以夾雜六淫之邪，從口鼻、皮毛而入，侵犯肺衛，導致復感發生。外風亦可引動內風，內風夾雜外風，風邪久而不散，伏于絡中，與痰瘀相搏，氣道攣急，故咳嗽、鼻癢、鼻塞、噴嚏、流涕等癥狀反復發作，所以在臨證時洪霞老師在辨證論治的基礎上，根據風藥不同的作用選用不同的風藥，如疏風通竅、祛風化痰、熄風平肝、疏風通絡、散風活血等，如風寒者：加用防風、鵝不食草、辛夷、石菖蒲、白芷等，以疏散風邪，芳香通竅，其中重用防風，因防風質松而潤，祛風之力強，為“治風之通用藥”；風熱者：加用薄荷、牛蒡子、白蒺藜、黃芩、桔梗、前胡、蟬蛻等，清宣肺氣、通竅止咳，其中重用蟬蛻，宣散透發，質輕上浮，疏散肺經及肝經的風邪；風邪夾痰者：加僵蠶、川貝等，祛風、化痰、通絡；風邪內外相應，肝肺失調者：加用鉤藤、蟬蛻、白芍、地龍等，以柔肝、熄風、寧肺；風邪夾瘀者：加川芎、桂枝，辛散溫通，祛風活血，行氣通絡，因“治風先治血，血行風自滅”。

1.2 從氣論治 對過敏性鼻炎伴發咳嗽變異性哮喘，洪霞老師認為肺氣壅塞、宣肅失司、氣機不利，逆于上是導致該病反復發作的病機之一。現代醫學研究表明，哮喘的實質是呼吸道慢性炎癥導致的氣道高反應性[4]。從氣論治，有利于緩解和清除氣壅、痰阻、血瘀，是降低鼻腔、氣道高反應的有效方法，“疏其邪氣，令其條達，而致和平”，所以在臨證辨證施治的基礎上，洪霞老師注重兼顧：①疏肝氣②行脾氣③降胃氣④利腑氣。

1.3 從痰瘀論治 洪霞老師認為過敏性鼻炎伴發咳嗽變異性哮喘的一個重要環節，就是痰瘀。風有動靜，氣有逆順，痰有聚散，形成了該病突發及反復發作的臨床特征，而“久病必有瘀”，津血同源，同樣痰瘀同源，痰瘀相應而生，循環往復，兩者膠結，阻于氣道，纏綿難解，從而影響了鼻通氣及肺部宣發肅降的功能。可見痰瘀是實質，是病理產物，也是致病因素。所以老師治療過敏性鼻炎伴發咳嗽變異性哮喘在辨證施治的基礎上，與祛瘀化痰的藥相伍而用，如選加丹參、川芎、桃仁、川貝、天竺黃等，達到了疏通氣道、竅通痰化瘀消的目的。

1.4 從虛論治 洪霞老師認為治療本病的優勢就是改善患兒的體質，通過調節肺、脾、腎三臟的功能，來改善機體的內環境，降低其敏感性，從補虛來達到治病求本的方法。“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，而小兒“肺臟嬌嫩”、“脾常不足”、“腎常虛”是反復發病的病理基礎，所以本病病機的關鍵，不在邪多，而在肺、脾、腎、三臟不足，衛外功能薄弱所致。①肺氣虛。以肺氣虛為主，老師自擬屏風益氣止嗽湯為基方：黃芪、白術、防風、五味子、白果、前胡、百合、川貝、辛夷、烏梅、川芎、薄荷、蟬蛻，共奏補肺斂氣、祛風通竅、化痰止咳之效。②脾氣虛。以脾氣虛為主，老師選用自擬四君升清化痰湯為基方：黨參、白術、茯苓、橘紅、半夏片、僵蠶、石菖蒲、辛夷、白芷、川芎、白蒺藜、升麻、款冬花、生甘草，共奏培脾益氣、升清化痰、疏風通竅的功效。③腎虛，老師自擬補腎益肺固表湯：附片、桂枝、黃芪、白術、防風、辛夷、地龍、鵝不食草、五倍子、山萸肉、胡桃仁、炙甘草，共奏補腎益肺，疏風固表的功效。以上三方是老師從肺脾腎三臟著手，扶正固本，強壯御風的基礎方，臨證時應根據風、痰、氣、虛、瘀，在患兒體內各自所占的程度以及證型、寒熱進行辨證施治，靈活加減運用。

2 典型病例 患兒李某某，男，7歲4月。初診：2014年09月27日。主訴：間斷鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽4月。現病史：患兒4個月前因受涼后出現咳嗽，呈間斷性干咳，無痰，以夜間、晨起及活動后咳嗽明顯，吸入冷空氣后有鼻塞、流涕、噴嚏表現，無氣喘、胸悶及呼吸困難等不適，行胸片、肺功能、支原體培養、結核抗體、血沉、C-反應蛋白等檢查均正常。曾在多家醫院診斷為過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘，給予孟魯司特鈉咀嚼片、氯雷他定片、蘇黃止咳膠囊、霧化吸入及抗生素等治療3月余，癥狀緩解不明顯，病情時好時壞，后停藥半月未再治療。1周前患兒受涼后咳嗽逐漸加重，有痰，量不多，色黃，能咯出，伴鼻塞、流涕，動則汗多。病程中無發熱、咽痛及呼吸困難等不適，遂復來我院門診就診。既往、家族史：幼時濕疹史(+)，平素易患蕁麻疹。父親有過敏性鼻炎。查體：一般可，面色萎黃，鼻粘膜充血Ⅱ度，可見鼻痂及清涕。咽紅，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，未見分泌物。雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴。心腹及神經系統(-)。舌質稍紅，苔白，脈浮滑，略數。復查胸片、血常規正常。西醫診斷：過敏性鼻炎伴發咳嗽變異性哮喘；中醫診斷：咳嗽，證屬肺脾氣虛，風熱挾痰，以補肺健脾，清熱祛風，止咳化痰為治則，方藥如下：黃芪8g，白蒺藜、桔梗、桑白皮各5g，連翹、款冬花、白術、川貝各6g，防風、黃芩、辛夷(包煎)、烏梅、川芎、杏仁、薄荷(后下)各4g，生甘草2g。5劑，日1劑，水煎200mL，分早、中、晚溫服。

二診：2014年10月04日。患兒服藥后咳嗽較前明顯減輕，以后半夜咳嗽為主，有痰，量少，色白，無明顯鼻塞、流涕表現。查體：神志清，精神可，面色稍黃，呼吸平穩。咽稍紅，雙側扁桃體不大。雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干、濕鳴。心、腹及神經系統(-)。舌質稍紅，苔薄白，脈略滑。以補肺斂氣，祛風通竅，化痰止咳為治則，選方以老師自擬方屏風益氣止嗽湯為基方加減：黃芪8g，白術、川貝母、前胡、款冬花各6g，防風、蟬蛻、五味子、白果、陳皮、辛夷(包煎)、川芎、烏梅各4g，百合5g，生甘草2g。10劑，日1劑，水煎200mL，分早、中、晚溫服。

三診：2014年10月16日。患兒服上方后，夜間偶有咳嗽，無痰，睡眠及食納可。患兒已上學。查體：神志清，精神可，面色紅潤，呼吸平穩，咽不紅，心、肺、腹及神經系統未見明顯異常。舌質稍紅，苔微膩，脈濡略滑。上方去白果、百合、蟬蛻，加僵蠶、薏苡仁、扁豆及茯苓，健脾、化痰、祛風。再服10劑，日1劑，水煎200mL，分早、中、晚溫服。

四診：半年后患兒因腹瀉來我院就診，隨訪本病未再復發。

3 討 論 肺為氣之主，脾為氣之源，腎為氣之根。過敏性鼻炎伴發咳嗽變異性哮喘反復發作，其病機：三臟虛損是本，風邪夾雜六淫之邪是誘因，氣阻、痰壅、血瘀是病理產物，幾方面相互作用使小兒氣機升降失調、氣血運行受阻所致，從而循環往復，形成了該病的致病特點。老師論治從辨病與辨證結合，抓住了本虛(肺脾腎虛)、標實(邪風、氣壅、痰阻、血瘀)的核心病機，標本結合、動靜結合(邪靜則實中求虛，邪動則虛中求實)的學術思想，故老師自擬：屏風益氣止嗽湯、四君升清化痰湯、補腎益肺固表湯，在調補氣血陰陽的基礎上，以疏風、化痰、調氣、祛瘀等藥貫穿于整個病程的治療中，在辨證基礎上處方用藥，使鼻通、痰化、血活、氣順，達到了扶正固本、疏風通竅、宣肺止咳、化痰逐瘀的作用，使肺之宣發肅降的功能逐漸恢復，從而縮短了病程、減少和延長復發的時間，逐步達到根治的目的，這也是防治該病成功的關鍵。

[1] 中華醫學會兒科分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南實行[J].中華兒科雜志，2008,46(1)：104-107.

[2] Todokoro M,Mochizuki H,Tokuyama K,et al.Childhood cough variant asthma and its relationship to classic asthma[J].Ann Allergy Asthma Immunol，2003,90(6)：652-659.

[3] 談 歐,王德鈞,韓樹人.談“哮喘專主于風” [J].南京中醫藥大學學,2007,23(4)：259.

[4] 陳育智,趙 京.兒童支氣管哮喘的診斷及治療 [M].北京：人民衛生出版社,2010：31-32.

(收稿2015-03-26；修回2015-04-18)

過敏性鼻炎/并發癥 咳嗽變異性哮喘 兒童 @洪霞 中醫師

R725.6

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.10.076