超聲引導(dǎo)配合改良塞丁格技術(shù)在小兒PICC 置管中的應(yīng)用

朱洪琪，穆傳紅

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 兒外科，江蘇 連云港，222002)

兒外科中，長期靜脈營養(yǎng)導(dǎo)致血管損傷、靜脈炎的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，且小兒好動(dòng)，所以外周靜脈留置針保留時(shí)間較短。為了治療的需要，同時(shí)也為了保護(hù)血管、減輕患兒和家長的痛苦，PICC 置管越來越成為兒外科的常用方法。目前臨床上首先進(jìn)行體外肉眼觀察和觸摸估計(jì)的方法［1］對(duì)局部血管狀況進(jìn)行預(yù)估判，對(duì)于血管情況尚可的患兒，均采用直接穿刺置管。但大部分小兒肘部及上臂皮下脂肪較多，血管不明顯，單純靠護(hù)士的技術(shù)“盲穿”難度相當(dāng)大。本科2014年11月—2015年4月在20例患兒中采用超聲引導(dǎo)配合改良塞丁格技術(shù)［2］進(jìn)行PICC 置管，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入20例患兒，其中男13例，女7例，年齡2 個(gè)月～10歲，平均8.5 個(gè)月，其中主要疾病為先天性無肛三期手術(shù)2例、腎挫傷3例、先天性膽總管擴(kuò)張5例、巨結(jié)腸6例、胰腺外傷2例、敗血癥2例。以上患兒均無法常規(guī)進(jìn)行PICC置管，大部分患兒因?yàn)橹獠烤鶡o可觸及或可視的血管。

1.2 材料

本研究所用到的主要材料及儀器包括:超聲引導(dǎo)系統(tǒng)為視銳5TM1 臺(tái);改良塞丁格穿刺包1套;PICC 導(dǎo)管為美德4Fr1 套。其他材料還包括本院提供的PICC 穿刺包1 套、超聲導(dǎo)引耦合劑1支、專用導(dǎo)針器1 套、有效碘濃度達(dá)2.3%的安爾碘、75%酒精、5 mL 的0.1%利多卡因注射液1支、20 mL 和1 mL 的一次性注射器各1 支、250 mL無菌生理鹽水1 瓶、無菌手套、止血帶1根、皮尺1 條、3M 透明敷貼、肝素帽等。

1.3 方法

1.3.1 置管前準(zhǔn)備:護(hù)士要詳細(xì)了解病情，向家長講解PICC 的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)，得到家長同意并簽署知情同意書。5歲以下小兒如不配合可先遵醫(yī)囑予水合氯醛口服或保留灌腸使其適當(dāng)安靜。

1.3.2 選擇血管:協(xié)助患兒取平臥位，置管側(cè)肢體外展90°，超聲設(shè)備放于操作者對(duì)側(cè)。扎上止血帶，用超聲探頭先找到在超聲顯像屏幕上為“米老鼠頭部”的搏動(dòng)的肱動(dòng)脈和肱靜脈，這2 根血管具有自己的特點(diǎn)，即用探頭輕壓，肱動(dòng)脈不被壓癟并仍可見其搏動(dòng)，肱靜脈可被壓癟且無搏動(dòng)。然后找到貴要靜脈，需要將探頭緩慢向內(nèi)上移動(dòng)，探頭輕壓下，可被壓癟且無搏動(dòng)。此時(shí)應(yīng)該使用記號(hào)筆將選定的血管做好標(biāo)記，同時(shí)記錄下此靜脈離表面皮膚的深度，供后續(xù)穿刺過程參考。同時(shí)通過圖形可全面評(píng)估在血管走行中可能的阻礙和不可預(yù)知的狹窄［3］。前期檢查結(jié)束，可為患兒松開止血帶。最后選擇合適的超聲導(dǎo)引系統(tǒng)專用導(dǎo)針器以及合適的改良塞丁格穿刺包，這均需要根據(jù)上述的血管深度值來選定。

1.3.3 操作步驟:從穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)到第3 肋間的距離又稱置管長度及上臂圍徑(穿刺點(diǎn)上方5 cm 處)需要正確測(cè)量。助手常規(guī)皮膚消毒，以穿刺點(diǎn)為中心上下超過20 cm，左右超過臂緣，鋪無菌巾，最大限度地遮蓋患兒。助手打開各種無菌包并按順序放置，以便于操作。操作者穿無菌手術(shù)衣，將超聲儀的探頭及導(dǎo)線用無菌套套上，涂以無菌耦合劑，安裝導(dǎo)針器，扎上止血帶。為了防止不配合的患兒因扎針時(shí)疼痛醒來亂動(dòng)導(dǎo)致穿刺失敗，由2 名助手分別固定患兒頭部、上半身及雙下肢，第3 名助手穿無菌手術(shù)衣后持超聲探頭找到前面所做的標(biāo)記并固定好。操作者左手固定患兒上臂，右手迅速穿刺。見回血后送導(dǎo)絲，撤針芯，局麻后擴(kuò)皮，置入血管鞘，撤導(dǎo)絲，將PICC 導(dǎo)管送入血管，至預(yù)定長度［4］后，為了保證導(dǎo)管置入的成功，需要確保導(dǎo)管不進(jìn)入鎖骨下靜脈、腋靜脈、頸靜脈等，用超聲探頭探測(cè)這些血管有無導(dǎo)管影像，最后在妥善固定前適當(dāng)修剪多余的導(dǎo)管。X 線攝片定位并記錄。

2 結(jié)果

本研究中，經(jīng)貴要靜脈采用經(jīng)超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)穿刺的20例患兒PICC 置管全部成功，穿刺成功率100%，1 次穿刺成功率75%，2 次穿刺成功率25%，僅有1例患兒在置管后行X 線攝片檢查，因之前同側(cè)做過頸內(nèi)靜脈置管，導(dǎo)管送到鎖骨下靜脈后出現(xiàn)送管困難，后放于鎖骨下靜脈用至治療結(jié)束。20例患兒中無1例發(fā)生因置管引起的相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

超聲引導(dǎo)配合改良塞丁格穿刺技術(shù)引導(dǎo)的PICC 置管，因其在操作過程中可以直接探查血管是否存在解剖結(jié)構(gòu)變異以及在超聲下直接觀察導(dǎo)管是否正確走行等特點(diǎn)，被認(rèn)為具有損傷小、定位準(zhǔn)等特征，特別適合各種原因造成的外周靜脈狀況差的患者。1953年創(chuàng)立的塞丁格技術(shù)是一種經(jīng)皮穿刺通過導(dǎo)絲、導(dǎo)管交換將導(dǎo)管引入血管的技術(shù)［5］，其為現(xiàn)代血管穿刺技術(shù)奠定了基礎(chǔ)。塞丁格穿刺技術(shù)中用到的擴(kuò)張器功能單一，為了更加方便地送入PICC 管，改良塞丁格穿刺技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，首先為了置入導(dǎo)絲，其需要使用較細(xì)的穿刺針，然后將帶擴(kuò)張器的撕裂性置管鞘通過導(dǎo)絲置入，最終的導(dǎo)管需要在撤出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器之后進(jìn)行，此時(shí)血管內(nèi)僅剩下撕裂性置管鞘［6］。

傳統(tǒng)的PICC 穿刺成功的關(guān)鍵是肘部要有可視或可觸及的靜脈血管。而大多數(shù)小兒肘部及上臂皮下脂肪較多，血管不明顯，單純靠護(hù)士的技術(shù)“盲穿”難度相當(dāng)大，成功率較低。血管超聲的出現(xiàn)為小兒靜脈輸液解決了難題，極大提高了置管成功率，并能有效減少并發(fā)癥和靜脈穿刺的次數(shù)［7］，減輕了患兒及家長因反復(fù)靜脈穿刺帶來的痛苦，同時(shí)也降低了治療成本［8］。

肘窩是大部分傳統(tǒng)的PICC 穿刺點(diǎn)，這個(gè)穿刺點(diǎn)極易因?yàn)榛純旱幕顒?dòng)，引起穿刺點(diǎn)出血、PICC 導(dǎo)管移位、輸液不暢、機(jī)械性靜脈炎等，為了預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)在多采用肘上穿刺［9－10］。

傳統(tǒng)的PICC 置管對(duì)于操作者來說壓力較大，因?yàn)榛純鹤陨硖攸c(diǎn)，一次性穿刺成功率相對(duì)較低，而超聲引導(dǎo)配合改良塞丁格穿刺，能夠讓操作者清楚地觀察到血管的解剖異常以及了解血管離表皮的深度，極大減少了因“盲穿”失敗導(dǎo)致的組織損傷以及由此給操作者帶來的挫敗感，提高了操作者的穿刺成功率［11－12］。

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