1例心肺復蘇后患者拔除臨時起搏器并發心包填塞的搶救和護理

戴維思，王 琳

(南京醫科大學第一附屬醫院 心血管內科4 病區，江蘇 南京，210029)

室顫患者電復律后，會出現竇性停搏、心室自主心律等現象，單純血管活性藥物很難恢復竇性心律，有效血流灌注不能恢復［1］。安裝心臟臨時起搏器能保障電復律成功后血流灌注的穩定并預防胺碘酮等抗心律失常藥物使用時發生心動過緩的副作用。急性心包壓塞是由于冠狀動脈破裂、心肌穿孔等原因造成心包腔內積液，心臟收縮舒張功能嚴重受阻，心排血量急劇下降導致急性循環衰竭、休克甚至死亡的急癥［2］。本科于2015年1月14 日收治了1例心房顫動并發阿斯綜合征、室顫復蘇成功后植入臨時起搏器的患者，因拔除臨時起搏器后并發心包填塞，經過積極的搶救和護理，患者好轉出院，現將護理經驗報告如下。

1 臨床資料

患者女，59歲，入院1 周前因“心慌不適，暈厥1 次”于當地醫院就診，查心電圖示“心房顫動、房速伴完全性左束支傳導阻滯”，心室率約150 次/min，予西地蘭0.2 mg 及胺碘酮150 mg 靜脈推注過程中心室率降至20～30 次/min，后發生室顫，隨之出現意識喪失，經胸外心臟按壓、電除顫后意識恢復，心電監護示房顫、房速伴頻發室早，行冠脈造影(未見異常)及臨時起搏器置入術后于2015年1月14 日轉至本院。入院查體:體溫36.3 ℃，脈搏90 次/min(起搏頻率)，呼吸18 次/min，血壓126/82 mmHg，雙肺呼吸音輕，無干濕羅音。心前區聞及3/6 級收縮期雜音，雙下肢不腫。既往有“慢性腎炎”及“高血壓”病史4年。入院心電圖示:起搏心律，頻率為90 次/min。γ－ 谷氨酰 轉肽酶94.3 U/L，堿性磷酸酶133.2 U/L，肌酸激酶273U/L，血鉀4.5mmol/L。給予抗感染、抗凝、補鉀、預防惡性心律失常等治療。入院后起搏頻率調至103 次/min 行超速抑制，心電監護仍示頻發室性早搏，遵醫囑予利多卡因1 mg/min 靜脈泵入，早搏次數不見減少，又將利多卡因調至2 mg/min，早搏消失，并逐漸下調起搏頻率70 次/min。患者于1月21 日21∶ 00拔除臨時起搏器，當時患者無不適主訴，心率70 次/min，竇性心律，血壓105/60 mmHg，40 min后護士床邊監測血壓時發現血壓下降至60/40 mmHg，心率50 次/min，竇性心動過緩，同時出現嘔吐伴大汗、面色蒼白等休克表現，立即予多巴胺升壓、胃復安止吐，床旁心臟彩超示心包填塞，立即予心包穿刺術并留置導管，抽取150 mL 暗紅色不凝血，自體回輸后并給予快速補液，2 h 后患者血壓回升至110/65 mmHg，心率90 次/min，心臟彩超示心包積液明顯減少。后給予輸血、抗感染、心包引流液自體回輸等治療，同時做好心包引流管、輸血等的護理并密切觀察病情變化，2 d 后心臟彩超示少量心包積液，予拔除心包引流管，患者于5 d 后出院。

2 護 理

2.1 急救護理

2.1.1 建立2 條靜脈輸液通路:高流量吸氧、快速輸液及使用多巴胺升壓的基礎上，抽血進行交叉實驗，準備輸血，維持有效的血容量和水電解質酸堿平衡;同時協助醫生行床邊心包穿刺引流和自體血液回輸，心包穿刺引流是緩解心臟壓塞的首選方法［3］。一旦確診心包填塞，應立即行心包穿刺引流術，迅速降低心包腔內的壓力，緩解心包填塞的癥狀。

2.1.2 心包穿刺術的護理:術中囑患者勿劇烈咳嗽或深呼吸，穿刺過程中有任何不適應立即告訴醫護人員，嚴格無菌操作，抽吸過程中隨時夾閉管道，防止空氣進入心包腔;抽液要緩慢，每次抽液量不超過1 L，以防急性右室擴張，一般第1 次抽液量不超過200～300 mL［4］，若抽出新鮮血，立即停止抽吸，密切觀察有無心包填塞的癥狀;記錄抽液量、性質。密切觀察患者的反應和主訴如面色、呼吸、血壓、脈搏、心電等的變化，如有異常，及時協助醫生處理。該患者床邊超聲心動圖確診心包填塞后，醫護人員立即予心包穿刺術解除其心臟壓力，抽取150 mL 暗紅色不凝血并回輸，隨后患者癥狀改善，血壓較前平穩，并放置心包引流管間斷抽吸。

2.2 病情觀察

拔管后密切觀察患者生命體征，重視患者的主訴，如發現患者出現呼吸困難、血壓降低和休克的表現如心慌、冷汗、煩躁、焦慮不安甚至表情淡漠、意識模糊并伴有頸靜脈怒張、奇脈等體征時應警惕心包填塞的發生。超聲心動圖是診斷心包積液的最常用而可靠的方法之一，同時也能提供心臟壓塞的線索［5］。該患者在拔除臨時起搏器后，出現了明顯的血壓下降，為60/40 mmHg，伴大汗、面色蒼白，查體示心音遙遠，頸靜脈怒張，心率50 次/min，予急查血常規，示紅細胞計數3.47 ×109/L，血紅蛋白98 g/L，血小板計數93 ×109/L。此時護理人員及時發現生命體征的變化，并匯報醫生立即進行床邊超聲心動圖以明確診斷，同時配合搶救，為患者病情的救治爭取了時間。

2.3 自體血回輸的護理

將心包穿刺抽出的血液經自體回輸體內，既安全又不需做交叉配血，可以贏得寶貴的搶救時間［6］。該患者心包穿刺出不凝血后隨即進行自體血回輸，回輸過程中嚴格無菌操作，以免抽出液污染，并根據病情調節回輸血液速度，先慢后快，保證血液回輸順利進行。維持正常血壓的低水平，可避免血壓過高而引起心腔內壓增高以及已凝血的心臟破口再次出血，預防心包填塞的加重［7］，及時觀察抽出液的色、質、量以及回輸的量，密切觀察生命體征，記錄回輸血后各種不良反應。該患者經心包穿刺反復間斷抽取心包內出血，5 h 共引流并回輸1350 mL，并輸注紅細胞懸液1.5 U、冷沉淀9 U、血小板1 U、血漿340 mL，床邊超聲心動圖示心包積液明顯減少，血壓穩定在(130～140)/(70～85)mmHg，心率穩定在65～85 次/min，未出現心慌、胸悶等不適主訴，避免了開胸手術。

2.4 留置心包引流管的護理

該患者采用留置中心靜脈導管進行引流，其優點是安全可靠、操作簡便靈活，引流管可緩慢持續引流，因引流管較細、較軟，不會損傷心肌，可最大限度排盡積液［8］，且無需反復多次穿刺引起患者痛苦及并發癥，并可進行心包沖洗、減少心包粘連［9］。加強局部皮膚護理，消毒皮膚時動作輕柔，防止管道脫落，保持置管周圍皮膚清潔;每天在無菌操作下更換穿刺處敷料，保持敷料干燥;如有發熱、穿刺局部皮膚紅腫、疼痛等感染癥狀時，加強換藥次數，嚴格無菌操作，使用抗生素;每次抽吸心包內積血后，要夾閉并妥善固定于胸壁，防止滑脫，保持管道通暢，防止受壓、扭曲、打折，翻身時正確安置患者體位;準確記錄引流液的量、顏色及性質，判斷有無繼續出血，并定時抽血了解血紅蛋白數值的變化，若出血量多且持續出血，要立即通知醫生緊急處理;班班交接，內容詳細記錄于置管護理記錄單。心包導管留置到患者胸悶等癥狀消失、血壓穩定、超聲心動圖檢查證實無心包積液即可拔除［10］。引流管拔出后，根據患者情況指導患者盡早下床活動以防肺不張。飲食上指導患者多進食清淡、易消化的高蛋白、高熱量飲食;保持大便通暢［11］。

2.5 心理護理

心臟壓塞患者由于發病突然、病情發展迅速，并出現相應的臨床癥狀，易產生緊張、恐懼心理，醫護人員在進行護理搶救時應忙而不亂、井井有條［12］。加上該患者是室顫復蘇后患者，再次的病情變化會加重其恐懼心理而不利于病情控制。因此，在進行護理搶救時，護理人員應多用安慰和鼓勵性語言，關心體貼患者，重視患者主訴，并幫其解決護理問題，消除患者恐懼感，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，同時要尊重患者和家屬的知情權，及時告知治療中出現的病情變化。搶救中護士沉著、冷靜，給患者以信心支持，告知注意事項及良好的轉歸，可穩定患者的情緒，使其感到安全、可信賴進而積極配合治療。

3 討論

急性心臟壓塞是心臟病介入性診斷和治療最嚴重的并發癥之一，以前報道冠狀動脈穿孔是常見的原因，但是最近報道臨時起搏電極導管也可導致右心室穿孔引起心臟壓塞［13］。對于一些長時間植入臨時起搏器的患者，起搏電極容易與損傷心肌發生炎性粘連，拔出起搏電極時便容易發生心臟穿孔從而導致心包填塞［14］。臨時起搏導線為雙極導線，較硬，電極置入部位通常為右室心尖部。正常情況下，右心室壁厚度僅3～4 mm，其中又以右心室心尖部的心室壁最薄，是最容易發生心臟穿孔的部位［15］。該患者由外地轉入本院，路途較長、途中顛簸，可能在當時已經發生心臟穿孔，但沒有拔出起搏電極時不會出現癥狀，所以在拔除臨時起搏器前，護理人員也應當進行評估，醫生選擇晚間拔除臨時起搏器，這個時間段人力較白天匱乏，具有潛在的風險;并且拔除起搏電極前，應常規備好靜脈通路、中心靜脈穿刺包及搶救車等，拔除前應再次檢測起搏器功能，最好能在導管室X 線透視下拔除，嚴密觀察患者生命體征變化;若起搏功能欠佳或操作者手感有阻力，應暫停操作，按急性心包填塞搶救及開胸手術準備，待各科人員、儀器設備、藥品物品、配血、靜脈通道均準備好后，再行拔除更為安全;術中操作者動作要嫻熟、規范、輕柔，患者在手術過程中出現任何不適如胸痛、惡心、煩躁等，都應引起醫護人員高度重視，必要時應及時終止手術，密切觀察，尋找可能的原因;術后應縮短生命體征監測的周期，除拔除后立即測量血壓、心率，還應每隔30 min 監測1 次，維持至2 h，以早期識別并正確診斷急性心包填塞。

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