經皮冠狀動脈介入術后患者回訪健康教育依從性的質性研究

史　潔, 魯桂蘭, 范春紅, 劉鳳珠, 湯　涌, 李朝鳳

(東南大學附屬第二醫院 內科, 江蘇 南京, 210003)

論著

經皮冠狀動脈介入術后患者回訪健康教育依從性的質性研究

史潔, 魯桂蘭, 范春紅, 劉鳳珠, 湯涌, 李朝鳳

(東南大學附屬第二醫院 內科, 江蘇 南京, 210003)

摘要:目的探討經皮冠狀動脈介入術(PCI)術后患者健康教育的掌握情況及依從性。方法采用質性研究中的現象學研究法，深入訪談了PCI術后24～48 h、10 d、1月、2月、3月、6月、9月及12月的8名患者。結果PCI術后患者在用藥、康復運動、飲食、定期復查及健康行為的依從性隨著時間的延長逐漸下降。結論通過定期回訪、適當干預可督促患者提高術后的健康教育依從性，提高PCI術后的遠期療效，降低心血管風險事件再發生，為PCI術后重點人群建立系統疾病長效管理模式提供依據。

關鍵詞:經皮選擇性冠狀動脈介入; 健康教育依從性; 質性研究

經皮冠狀動脈介入術(PCI)是治療冠心病的重要手段之一，具有創傷小、恢復快、治療效果好的優點，但術后再狹窄問題仍然是介入心臟病學領域的研究焦點[1]。依從性是指患者求醫后其行為與臨床醫囑的符合程度，包括服藥、定期門診復查及改變不良生活方式等[3]。本研究采用質性研究中的現象學研究法，深入了解和探討8名PCI術后患者的健康教育依從性，進行適當干預，提高PCI術后的遠期療效，降低心血管風險事件再發生，為PCI術后重點人群建立系統疾病長效管理模式提供依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2012年7月—2013年7月本院心內科進行PCI治療的8名患者，以C1～C8依次編號，年齡40歲以上。患者基本資料如下: C1，男, 41歲，術后24～48 h, 初中學歷，住院號153529，植入支架1個，支架類型美國進口; C2，男，82歲，術后10 d, 小學學歷，住院號152989，植入支架1個，支架類型中外合資; C3，男，68歲，術后1月，高中學歷，住院號152534，植入支架1個，支架類型中外合資; C4，男，48歲，術后2月，高中學歷，住院號151202，植入支架2個，支架類型中外合資; C5，男，62歲，術后3月，中專學歷，住院號150660，植入支架2個，支架類型美國進口; C6，男，65歲，術后6月，高中學歷，住院號147569，植入支架2個，支架類型中外合資; C7，女，66歲，術后9月，中專學歷，住院號146251，植入支架1個，支架類型中外合資；C8, 女，72歲，術后12月，大專學歷，住院號143573，植入支架1個，支架類型中外合資。

研究對象有較好的語言表達能力和溝通能力，無認知障礙且同意參加本研究并簽訂知情同意書，經冠狀動脈造影證實符合美國心臟病學學院/美國心臟病協會(ACC/AHA)經皮冠狀動脈介入治療指南[4]，手術過程順利無急性并發癥，支架釋放后冠狀動脈遠端血流符合要求(TIMI3級)。

1.2　方法

1.2.1制訂訪談指引：研究前先對2例患者進行預實驗，并將資料寫成行為過程記錄，反復檢視并與指導教授討論，以修正研究者的觀察與會談技巧能力，制訂訪談指引。

1.2.2確定樣本量：研究樣本量的確定以回訪者的資料重復出現且資料分析時不再有新的主題呈現(資料飽和)為標準[5]。

1.2.3場所設定：由訪談對象自己選擇不受其他人干擾的安靜環境，例如住院患者選擇醫生辦公室、示教室或醫患溝通室，出院患者選擇家里、私人辦公室等。

1.2.4運用現象學研究法：采用面對面、電話訪談的方式及參與性觀察法，自擬半結構性訪談大綱。訪談大綱包括患者的術后感受、藥物使用情況、康復運動、飲食情況、睡眠質量、有無定期復查及不良嗜好等。提綱中各個問題的順序不固定，根據具體情況調整。每次訪談時間控制在每位患者30 min/次，訪談時盡量避免研究者的主觀意見對受訪者產生誘導和被受訪者左右思想。經受訪者同意對訪談過程進行錄音，對非語言性資料進行實地記錄。訪談結束后24～48 h內將錄音資料轉成文字。

1.2.5數據整理及分析：多次集中聆聽錄音，潛心閱讀原始資料，尋找有意義的部分，盡可能使用受訪者自己的語言標記這些有意義的內容，通過登錄、編碼、歸類，采用類屬分析法形成主題，如此循環直至飽和，即沒有新的主題出現[6]。進一步尋找各主題概念之間的關系，繪制關系框架圖，發現問題的宗旨和關鍵，把其中的重要因素提煉出來，探討各要素之間及各要素與周圍情景之間的關聯性[7]。同一份資料由2名研究者分別分析，并將結果進行比較，歸納主題。

2結果

2.1　服用抗血小板藥物中斷或漏服

2013版心血管介入指南建議：PCI術后根據患者情況常規服用雙聯抗血小板藥物：波力維口服至少1年和拜阿司匹林終身服用。遵醫囑服用抗血小板藥物可以有效地防止支架內亞急性血栓形成及再狹窄等并發癥發生,是改善預后的重要方法[8]。回訪患者中，很多患者對自身疾病的重視程度不夠，因此，服藥的依從性不高，經常出現漏服和停藥現象。

2.2　康復運動過度或受限

PCI術后康復運動是患者能否取得遠期療效的關鍵之一，適量規律的康復運動有利于減少冠狀動脈血栓的形成，增加心肌供血，改善心功能。ACC/AHA 2007年修訂的PCI治療二級預防指南中，建議患者在日常工作生活之外，進行中等強度有氧運動，時間≥150 min/周[9]。中國PCI術后二級康復指南指出：應對患者進行健康教育，囑其堅持每周5次，至少每天1次30～60 min適當強度的有氧運動。但有的患者認為自身居住的客觀環境不利于有氧鍛煉，減少活動頻率；有患者以自己工作忙為理由無法堅持戶外活動，這些都不利于身體的康復。

2.3　飲食改變無持續性

有研究[10]顯示, 78.9%冠心病患者有高鹽飲食習慣。PCI術后要求患者長期低鹽飲食，低鈉鹽飲食可有效降低血壓。但PCI術后，患者經常忽略不良飲食方式對冠心病發生的影響，不重視改善以往不健康的飲食習慣，即便有所改變也不長久。

2.4　門診復查無規律

PCI術后要求患者定期門診復查，一般常規術后1月、3月、6月、12月進行復查，但臨床實踐中發現很少有患者能夠滿足要求，主要與患者的主觀認識不同有關。有的患者為異地就診，來往交通不便，無法按時復查；有的患者自認為恢復不錯，可以減少復查頻次；有患者家屬為醫療工作者，故較少附醫院就診復查。

2.5　不良健康行為重建

吸煙是急性心肌梗死(AMI)的重要危險因素，戒煙可以改善冠狀動脈的狹窄情況。PCI治療二級預防指南中也明確指出患者必須完全戒煙、避免被動吸煙[11]。臨床實踐中發現，患者的戒煙情況并不理想，有些患者只是減少吸煙的支數，有的患者即使在住院期間或出院后短時間內戒煙，但隨著時間延長，又存在復吸現象，導致戒煙失敗。有研究[12]發現PCI術后患者戒煙失敗原因包括：心理解怠、自我安慰、外因障礙、借力失敗4個方面。針對此種情況，向PCI術后所有患者住院期間都進行了戒煙勸導和危害告知等干預手段。此次回訪中大部分人都已戒煙，只有極少部分自我控制較差。

3討論

患者的依從性極大地影響健康教育的效果和疾病的進展，最明顯的后果是疾病未減輕或治愈，這不僅增加治療費用，還可能降低患者的生活質量甚至危及生命[13]。因此，幫助PCI術后患者建立健康的生活方式、良好的遵醫行為，糾正不良的生活習慣至關重要。黃慧等[14]研究發現，有些患者在經歷過PCI手術后,仍存在不良生活方式或行為,主要是患者在很長時間內形成的習慣性行為,不容易輕易改變即低可變度行為,如不能嚴格遵從低鹽飲食、戒煙等。與本研究中的患者情況一致。

提高患者的主觀意識，加強院外健康教育隨訪。健康教育是提高認知程度最為有效的途徑之一。PCI術后手術成功并不代表治療的結束，其后續治療和健康教育很重要，通常要求患者遵醫囑堅持服藥、適量運動、健康飲食、戒煙以及定期門診隨訪。這些活動是患者PCI治療方案的延續和補充。本次調查結果發現，隨著時間的延長以及疾病痛苦的削減，院外患者健康教育依從性在不斷下降。出院后的患者依從性通常被醫務人員忽略，不容易被及時發現和干預。因此，通過加強隨訪提高冠心病二級預防在患者PCI術后的依從性，對患者長期預后意義重大[15]。

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The qualitative research on the compliance of health education for revisit patients with percutaneous coronary intervention

SHI Jie, LU Guilan, FAN Chunhong, LIU Fengzhu,TANG Yong, LIU Chaofeng

(DepartmentofInternalMedicine,TheSecondPeople′sHospitalAffiliatedtoSoutheast

University,Nanjing,Jiangsu, 210003)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the compliance and mastery of heath education in patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI). MethodsA total of 8 patients were interviewed at 24～48 h, 10 days，1 month,2,3,6,9 and 12 months after PCIby qualitative research. ResultsThe compliance in medicine, rehabilitation exercise, diet, regular review and health behavior were decreased with the time lasting. ConclusionRegular revisit and proper interference can improve the compliance of health education and long-term effect after PCI, decrease cardiovascular system risk events recurrence, and establish a long-term disease management model.

KEYWORDS:percutaneous coronary intervention; compliance of health education; qualitative research

通信作者:李朝鳳, E-mail:ydn-990@163.com

基金項目:江蘇省南京市衛生青年人才基金資助(QRX11316)

收稿日期:2015-03-15

中圖分類號:R 473.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)14-001-03

DOI:10.7619/jcmp.201514001