早期使用無創通氣救治重癥H7N9禽流感患者的探討

王素珍，袁阿珍，孫蘭珍，沙鴨云

(江蘇省泰州市人民醫院感染科，江蘇泰州，225300)

人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病［1］，中國國內自2013年2月首次報道人感染 H7N9禽流感后，已導致多人死亡［2］。本院作為江蘇省人感染禽流感患者定點收治醫院，2013年4月—2014年3月共收治3例人感染H7N9禽流感重癥患者，其中2例在常規給氧后p(O2)低至60 mmHg，SpO2低至90%患者，使用無創呼吸機通氣進行救治，取得了滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組2例患者均為男性，年齡分別為49歲、73歲，發病前1周都有活禽類接觸史，明確診斷為人感染H7N9禽流感(危重癥)、肺部感染。患者有畏寒、發熱、咳嗽、咳痰等呼吸道感染的癥狀，曾在當地醫院治療病情不見好轉并加重，經咽拭子行H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，分別在發病后的4 d、7 d收住本院。患者神志清楚，體溫高達39～40℃，臨床表現因缺氧先后出現煩躁、咳嗽、咳血痰或黃膿痰、氣喘、胸水、胸痛等癥狀。胸部CT:兩肺見大片狀、斑片狀模糊影。化驗室檢查:白細胞計數、血小板降低。2例患者肝臟、心肌有不同程度損害，肌酸激酶、乳酸脫氫酶、谷草轉氨酶升高、C反應蛋白升高。血氣分析:入院時分別為pH7.42、7.44，p(O2)53、66 mmHg，p(CO2)29、34 mmHg，乳酸 1.4、2.0 mmol/L，剩余堿 －3.2、－1.7 mmol/L。基礎疾病:1例有“矽肺”病史2年、另1例合并高血壓3級、糖尿病、冠狀動脈搭橋術后。

1.2 方法

本組患者入院后常規住單間隔離病房，設專人特別護理，臥床休息，給予抗病毒(達菲)、抗感染、糾正低氧血癥、增強免疫功能及營養支持等治療。在氧療后p(O2)低至60 mmHg，SpO2低至90%時，就給予深圳偉康公司生產的BiPAP FOCUS呼吸機輔助呼吸。使用前向患者講解使用的必要性及無創通氣的原理和作用，取得患者的同意、理解和配合。選擇合適的鼻罩與固定帶，檢查呼吸機性能，連接各管道，無漏氣，吸氣壓力(IPAP)由8 cmH2O開始，逐漸增加至12～16 cmH2O，呼氣壓從(EPAP)4 cmH2O開始，逐漸增加至6～8 cmH2O，調整吸氧流量為3～5 L/min。患者取半臥位，床頭抬高30°，保持氣道通暢，用安普貼膜保護鼻、口腔周圍的皮膚，將面罩正確置于患者面部，用頭帶將面罩固定好，松緊適宜。無創通氣期間，密切觀察患者神志、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的情況，注意患者的反應及機器運行情況，對開始使用不適應、有煩躁現象的患者，給予咪達唑侖5 mg靜脈注射，然后以鹽酸右美托咪定0.2 mg加入0.9%氯化鈉50 mL，3 mL/h靜脈泵入持續使用2 d，同時給予霧化吸入，協助患者翻身及叩背，指導有效咳嗽，促進排痰。遵醫囑每日準確采集動脈血行血氣分析，維持p(O2)＞60 mmHg，SpO290%以上，待病情穩定后，逐漸停用無創通氣改用常規給氧。

2 結果

本組1例發病4 d入院的患者，經鼻導管及面罩給氧2 d后，氧療效果不明顯，在平靜休息時呼吸達25次/min，p(O2)低至60 mmHg，SpO2低至90%，加用無創通氣2 d，病情好轉改為鼻導管給氧。另1例患者入院即給予持續無創通氣8 d后，間斷使用6 d，缺氧癥狀好轉。2例患者連續2次咽拭子H7N9禽流感病毒核酸檢測陰性，轉至普通病房，平均住院27 d，痊愈出院。

3 討論

人感染H7N9禽流感是全球首次發現的新亞型禽流感病毒［3］，一旦感染可直接引起肺部病變，重癥患者病情發展迅速，多在5～7 d出現重癥肺炎，體溫大多持續在39℃以上，呼吸困難，伴有咯血痰，可快速進展為急性呼吸窘迫(ARDS)［1］。如不及時糾正呼吸衰竭，可造成患者重要臟器缺氧，致多臟器功能衰竭，進而導致患者死亡。因此，嚴密觀察患者的呼吸和機體氧合情況，及早對患者進行輔助通氣，糾正缺氧及代謝功能紊亂，是抑制病情發展的重要措施之一。本組2例患者都是以上呼吸道感染癥狀起病，幾天內快速發展為重癥肺炎，出現低氧血癥，與相關報道的病例病程發展相符。

文獻［4－6］報道的病例在疾病進展的早期給予常規吸氧，效果不明顯，病情進展嚴重后改為無創、有創通氣甚至行ECMO治療，考慮可能與患者疾病本身的嚴重程度有關，但也不能排除與沒有早期使用無創通氣，低氧血癥未能及時有效糾正導致的可能。相對于普通經鼻導管或面罩給氧，持續無創通氣能夠減少呼吸做功，從而減少患者能量及氧的消耗，在增加肺泡通氣量的情況下使塌陷的肺泡重新開放，改善了V/Q比例，從而大大改善了患者缺氧的癥狀［7］。本組2例患者分別在發病的第6～7天，出現氣急，平靜臥床時呼吸頻率達25次/min，面罩給氧p(O2)低至60 mmHg，SpO2低至90%，在保證呼吸道通暢的條件下，及時給予BiPAP無創呼吸機輔助呼吸，有效改善了患者的通氣和氧合功能，減少了低氧對重要臟器的損害，為肺部炎癥的修復爭取了時間，避免了病情進一步發展需進行的有創治療。與有創通氣相比，無創通氣不需要對患者進行氣管插管，可減少患者的痛苦，加上保留了患者的語言溝通能力，有利于減輕其心理壓力和恐懼感，增強了患者治療的依從性，并能減少止痛和鎮靜藥物的使用，進而減少不良反應的發生［8］，有利于患者恢復。

有文獻報道，如通氣壓力過高，氣道峰壓大于35 cmH2O可引起肺泡跨壁壓過高，肺泡過度膨脹，肺泡氣進入間質，形成間質氣腫，進一步可發展成氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫等;同時，胸膜腔內壓增高，會影響靜脈回流，導致每博量減少，出現血壓下降［9］。本組2例患者采用壓力遞增和壓力通氣時維持小潮氣量(5～7 L/kg)的保護性通氣策略，在有效防止氣壓傷的同時保持了循環系統的穩定，減少了并發癥的發生。

重癥H7N9禽流感患者可快速進展為ARDS，BiPAP呼吸機用于治療早、中期ARDS有效，值得臨床早期和廣泛應用［10］。BiPAP呼吸機能提供適當無創通氣，由于面罩緊貼患者口、鼻，通氣開始時均會有憋氣的感覺，部分患者會出現焦慮、煩躁現象，除做好安慰解釋工作外，還可適量使用鎮靜劑，以減少機體耗氧量，但用量不宜過大，防止呼吸抑制。本組1例患者在使用無創通氣的開始時不適應，出現煩躁不安、血氧飽和度下降，給予鎮靜處理后，能安靜配合使用無創通氣，使低氧血癥得到了改善。對于無創通氣不適應的患者，早期短時間應用鎮靜劑，可提高無創通氣的成功率。

［1］許可，鮑倡俊.人感染H7N9禽流感流行病學研究進展［J］.江蘇預防醫學，2015，26(1):43.

［2］GaoR，CaoB，HuY，et al.Human Infection with a Novel Avi－ an － Origin Influenza A(H7N9)Virus［J］.N Engl J Med，2013，11:5.

［3］夏萍，賀玲.人感染H7N9禽流感危重患者不同時期機械通氣的護理［J］.護理學雜志，2014，1(29):26.

［4］董玉紅，章海燕，陳倩.浙江省首例人感染H7N9禽流感患者的觀察及護理［J］.護理與康復，2013，11(12):1108.

［5］嚴心敏.H7N9禽流感病毒感染致急重癥病毒性肺炎病人體外膜氧合作用治療1例的護理［J］.大家健康，2014，12(80):10.

［6］熊號峰，郭利民，劉景院.體外膜氧合和連續性腎臟替代療法組合在人感染H7N9禽流感危重癥救治中應用［J］.中華實驗和臨床感染病雜志:電子版，2014，1(8):85.

［7］曹一飛，郭小芙，吳云孚.無創通氣在重癥肺炎中的運用［J］.實用臨床醫藥雜志，2011，15(24):72.

［8］陳粵明.無創正壓通氣在重癥肺炎中的臨床應用分析［J］.中國醫藥指南，2014，12(12):206.

［9］王銀娥，陶方萍，魏登惠，等.60例急性呼吸窘迫綜合征患者應用肺復張策略治療的護理［J］.中華護理雜志，2011，6(46):615.

［10］季晶俊，陳曉宏，陳紅，等.無創通氣輔助治療重癥肺炎合并ARDS 1例［J］.中國社區醫師，2014，19(30):134.