低濃度羅哌卡因復合碳酸利多卡因行股神經坐骨神經阻滯的麻醉效果

李曉強，魏文寧，田英剛，孫雪華

隨著對麻醉安全性、減少麻醉術后并發癥要求的提高，外周區域阻滯越來越受到臨床重視。區域阻滯有定位準確，麻醉效果確切，僅麻醉患者單側肢體，對患者全身影響小，術后鎮痛時間長等優點。筆者所在醫院采用低濃度羅哌卡因和碳酸利多混合液在神經刺激儀定位下行股神經聯合坐骨神經阻滯麻醉120例。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ASAⅠ～Ⅲ級患者120例，其中男80 例，女 40 例；年齡 30～85 歲；體重 45～110 kg。 行單側下肢手術，手術方式包括骨折切開復位內固定術、內固定取出術、下肢截肢術、膝關節鏡檢查及神經肌腱手術等。

1.2 麻醉方法 術前常規肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 mg。患者入手術室后，開放靜脈，鼻導管吸氧， 監測 ECG、HR、BP、SpO2， 局麻藥用0.75%羅哌卡因 10 ml＋1.732%碳酸利多卡因 15 ml＋生理鹽水35 ml（羅哌卡因濃度為0.125%，碳酸利多卡因濃度為0.43%），其中坐骨神經阻滯用40 ml，股神經阻滯用20 ml。手術開始前常規注入氟芬合劑2 ml。

1.2.1 坐骨神經阻滯 患者取側臥位，患側下肢在上并屈膝成90°置于另一條下肢上。找出股骨大轉子最高點和髂后上棘、骶裂孔，前者分別和后兩者做連線，在股骨大轉子和髂后上棘連線中點做一垂直線，該垂直線與股骨大轉子和骶裂孔連線的交叉點即為穿刺點。將PAJUNK神經叢刺激儀的正極通過電極與患者下肢皮膚相連，負極與絕緣穿刺針（針長100 mm）連接。神經刺激儀以 1 Hz，0.8 mA/0.1 ms的輸出電流刺激神經，一旦出現足的跖屈或背屈，說明已接近坐骨神經，此時將電流降至0.5 mA，如仍有回縮，回抽無血后將局麻藥40 ml注入。

1.2.2 股神經阻滯 患者取仰臥位，下肢伸直并外展15°，外旋20°，在腹股溝韌帶下方摸到股動脈搏動，在動脈外側1 cm處為穿刺點，將穿刺針進針約1～3 cm深，電流0.8 mA刺激，引發股四頭肌群顫搐，至膝蓋骨跳動，回抽無血，注入局麻藥20 ml。

1.3 觀察指標 常規持續無創監測血壓 （BP）、心率（HR）及脈搏氧飽和度（SpO2）；記錄麻醉起效時間、完善時間及鎮痛時間；采用視覺模擬評分法（VAS）評估手術期間疼痛程度：0～2 分為優，3～4 分為良，5～10分為差；術后隨訪了解其神經損傷、穿刺點疼痛等不良反應。

2 結 果

本組 120 例，麻醉起效時間（4.8±0.7）min，完善時間（14.6±1.5） min，鎮痛時間（6.62±2.03） h。 麻醉效果優者115例，良3例，主要為止血帶反應，差2例，靜脈少量輔用氯胺酮或局部追加局麻藥均改善。麻醉優良率達98.3%，全部120例術中HR、BP、SpO2均較平穩。全組無麻醉后遺癥和并發癥，無下肢運動及感覺異常。術后隨訪未發現有神經損傷及穿刺點疼痛等不良反應。

3 討 論

骨科下肢手術一般首選硬膜外阻滯麻醉或硬脊聯合阻滯麻醉。腰神經叢阻滯能引起全脊髓麻醉等致命并發癥，且腰部有病變時應用受到限制，而單純股神經阻滯或單純坐骨神經阻滯，又難以達到理想的麻醉效果［1，2］。此類麻醉方式還對老年心血管系統及低血容量等患者有不同程度血流動力學改變及并發癥，如年老體弱心肺功能較差、腰椎畸形、強直性脊柱炎、凝血機制障礙、長期口服抗凝藥物及多次行過腰部硬膜外麻醉等患者，其應用受到限制，一般需改行全麻或靜脈復合麻醉，給麻醉醫師帶來較大風險，且術后并發癥較多。股神經及坐骨神經聯合阻滯技術可靠有效［3－5］，患者滿意度高，可以滿足膝部及以下外科手術的需要。股神經加坐骨神經阻滯不僅可以降低麻醉費用，減少術中出血與術后滲血，而且還具有對胃腸功能無影響，無脊麻后頭痛及術后惡心嘔吐，可減少尿潴留，不需術后禁食等優點。

傳統的外周神經阻滯是一種盲探操作，主要依據體表標志和患者自述反應程度進行操作，本組采用神經刺激儀定位周圍神經干，激發神經的運動分支所支配肌肉的收縮，肉眼可見運動反應，幫助正確定位，并能直接通過與穿刺針相連的延長管注入局麻藥，因此可用于意識不清或不合作的患者及解剖標志定位困難的患者，大大提高了穿刺成功率。

外周神經阻滯所需局麻藥量較大。據報道，施行腰叢－坐骨神經阻滯時均采用濃度不低于0.5%的羅哌卡因超過 50 ml，總量達到 250～300 mg［6］。 羅哌卡因為高效、低毒的長效酰胺類局麻藥，其心臟毒性和神經毒性較布比卡因輕，是目前外周神經阻滯的首選藥物。盡管如此，但在短時間內注入如此大劑量，仍有可能出現毒性反應。韋娟麗［7］觀察不同濃度羅哌卡因的作用發現0.25%的羅哌卡因用于神經阻滯起效慢，其起效時間達（37.1±7.2） min。本組采用0.125%羅哌卡因與0.43%碳酸利多卡因混合液，容量較他人報道的大，依靠液體的張力擴散可完善地阻滯神經傳導，既降低了局麻藥中毒的危險又符合臨床長效＋短效局麻藥合用的藥理特點，縮短了阻滯的起效時間，臨床觀察效果滿意。

通過本組120例患者麻醉效果觀察，麻醉優良率達 98.3%， 術中 ECG、HR、BP、SpO2基本無變化，術后未發現神經損傷及穿刺點疼痛等并發癥，因此筆者認為低濃度羅哌卡因和碳酸利多卡因混合液可安全有效地用于股神經、坐骨神經聯合阻滯，特別適用于有椎管麻醉禁忌證、高齡及心肺功能較差的患者，該方法不會造成神經干損害，減少了局麻藥中毒的風險，無麻醉后遺癥和并發癥發生，有利于圍術期麻醉管理，還有利于改善患者下肢血液循環，起到防止下肢血管栓塞的作用［8］。但由于大腿內側和外側部有閉孔神經和股外側皮神經等支配，這兩支神經的阻滯不全會造成缺氧性疼痛，故本法有部分患者會有止血帶反應，需要靜脈適當輔用鎮痛藥。

［1］田文華，許曉遠，周 密，等.股神經加坐骨神經阻滯用于膝部及膝部以下手術的臨床應用［J］.現代醫藥衛生，2006，22（7）：1006.

［2］李 艷，李建華.神經刺激儀肌間溝臂叢神經阻滯麻醉的臨床觀察［J］.局解手術學雜志，2007，16（1）：31－32.

［3］孫魯軍，衛愛敏，王述波.股神經、股外側皮神經、坐骨神經阻滯麻醉用于膝部手術［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2004，7（10）：922.

［4］余 靜，連慶泉，張曉明.腰叢復合坐骨神經阻滯用于老年膝關節以下手術麻醉效果觀察［J］.浙江醫學，2006，28（9）：759－760.

［5］ Martyr JW，Clark MX.Hypotension in elderly patients undergoing spinal anaesthesia for repair of fractured neck of femur.A comparison of two different spinal solutions［J］.Anaesth Intensive Care，2001，29（5）：501－505.

［6］ Wulf H，Behnke H，Vogel I，et al.Clinical usefulness，safety，and plasma concentration of ropivacaine 0.5%for inguinal hernia repair in regional anesthesia［J］.Reg Anesth Pain Med，2001，26（4）：348－351.

［7］韋娟麗.羅哌卡因用于下肢神經阻滯的臨床研究［J］.右江醫學，2008，36（3）：291－292.

［8］陳小濤，王述波，苘蓮萍，等.股神經加坐骨神經阻滯麻醉在高齡患者下肢手術中的應用［J］.中醫正骨，2010，22（4）：49－50.