惡性腫瘤的姑息治療＊

時(shí)延龍，王 茜，畢經(jīng)旺

現(xiàn)代社會(huì)，惡性腫瘤患者越來越多，大多數(shù)患者確診已屬中晚期，并且出現(xiàn)各種并發(fā)癥，所以姑息治療在惡性腫瘤綜合治療中至關(guān)重要。隨著對(duì)腫瘤認(rèn)識(shí)的不斷深入，緩解率和生存期已不再是抗腫瘤療效評(píng)價(jià)的唯一指標(biāo)，以提高患者及其家屬的生活質(zhì)量作為目標(biāo)的姑息治療越來越得到人們的重視，另外患者對(duì)生命質(zhì)量要求的提高，也使得姑息治療在惡性腫瘤綜合治療中的地位越來越重要。

1 姑息治療的定義、目的及人群

姑息治療是指對(duì)于那些嚴(yán)重威脅生命的疾病，改善患者及其家屬生活質(zhì)量的治療方法，通過明確診斷、正確評(píng)估及合理治療（包括姑息性手術(shù)和藥物等的治療）來達(dá)到緩解患者的疼痛和解決其他軀體、社會(huì)、心理及精神等各種問題的治療措施。

姑息治療的目的是提高癌患者生活質(zhì)量，幫助患者及家屬面對(duì)威脅生命疾病相關(guān)的各種困難和打擊［1］，幫助患者積極地生活直至病死。改善癌患者的疼痛及軀體、社會(huì)、心理等其他不適癥狀，從而減輕患者的軀體痛苦和心理負(fù)擔(dān)［2］。

姑息治療不僅能體現(xiàn)對(duì)患者的人文關(guān)懷，更能夠體現(xiàn)醫(yī)師的綜合能力。姑息治療主要針對(duì)三種人群進(jìn)行：①中晚期癌患者，特別是合并疼痛的患者，在確診癌時(shí)約有25%患者有疼痛，在治療過程中約有50%，在Ⅳ期癌患者中則有75%，疼痛是晚期癌患者最常見的癥狀，但卻是能摧毀人意志的癥狀，影響患者的生活質(zhì)量，增加心理上的痛苦［3］；②癌患者的家屬，面對(duì)病重或即將失去生命的親人，要承受來自經(jīng)濟(jì)、社會(huì)輿論、軀體和心理等各方面的痛苦；③醫(yī)護(hù)人員每天與癌患者相處，面對(duì)晚期患者治療的束手無策，對(duì)患者疼痛、納差、失眠癥狀不能有效去除，都給他們?cè)斐闪诵睦砗途竦懒x上的壓力。

2 姑息治療的范疇

惡性腫瘤姑息治療的范疇最早僅僅對(duì)一些無法行抗腫瘤治療的晚期腫瘤患者進(jìn)行對(duì)癥支持治療、護(hù)理［4］。近年來，隨著醫(yī)療水平的迅猛發(fā)展，惡性腫瘤患者生存期在不斷延長(zhǎng)，他們晚期的生活質(zhì)量越來越受到關(guān)注。醫(yī)師對(duì)姑息治療的認(rèn)識(shí)不斷深入，使其范疇在不斷拓展，同時(shí)也帶來了治療模式的改變，使得姑息治療在惡性腫瘤患者治療過程中的地位愈發(fā)重要。

現(xiàn)階段姑息治療的范疇主要包括：①控制疼痛［5］；②預(yù)防、診斷、評(píng)估和治療伴隨癥狀（尤其是各種腫瘤急癥）或抗腫瘤治療所致的不良反應(yīng)［6］；③預(yù)防和治療其他非腫瘤性疾?。?］；④心理疏導(dǎo)和護(hù)理［8］；⑤末期惡性腫瘤患者的臨終關(guān)懷［9］；⑥姑息治療領(lǐng)域相關(guān)科研及宣傳教育，特別在循證醫(yī)學(xué)方面的研究。

3 姑息治療的實(shí)施手段

3.1 姑息性手術(shù) 惡性腫瘤發(fā)展到晚期時(shí)往往無法行根治手術(shù)，但為了改善患者癥狀，緩解其痛苦，可進(jìn)行姑息性手術(shù)。如姑息性腫瘤切除術(shù)、造瘺術(shù)、支架置入等。值得注意的是姑息性手術(shù)必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。

3.2 姑息性化療 目前姑息性化療在中晚期惡性腫瘤患者治療中的應(yīng)用還存在爭(zhēng)議。然而最近有報(bào)道稱，一般情況較好的晚期非小細(xì)胞肺癌患者較早接受姑息性化療可改善生活質(zhì)量和心境，生存期也能顯著延長(zhǎng)［10］。在進(jìn)行姑息性化療前應(yīng)對(duì)患者一般情況、腫瘤病理類型及以往化療情況等進(jìn)行療效評(píng)估和不良反應(yīng)預(yù)測(cè)［11］。筆者認(rèn)為，姑息治療應(yīng)該包括姑息性化療（在疾病早期即應(yīng)該滲透姑息性化療的觀念）與治愈性治療共同進(jìn)行，以提高治療效果。

3.3 姑息性放療 姑息性放療是指應(yīng)用放療方法治療晚期腫瘤或復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移灶，以達(dá)到改善癥狀的目的。姑息性放療常用于緩解腫瘤以及轉(zhuǎn)移灶所引起的疼痛、咯血、壓迫性梗阻等癥，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量［12］。

4 中醫(yī)藥在姑息治療中的作用

4.1 放、化療增敏 化療及放療是晚期腫瘤患者最常見的治療方法，然而卻經(jīng)常出現(xiàn)化療藥物耐藥或者放療不敏感的情況，因此放化療增敏劑就可能發(fā)揮其重要作用。1980年高令山［13］報(bào)道漢防己甲素有放射增敏作用，隨后越來越多的實(shí)驗(yàn)和臨床研究涉足這個(gè)領(lǐng)域。另外有報(bào)道稱，免疫治療和通過中醫(yī)藥改善腫瘤組織的供氧和供血，有利于抗腫瘤藥物運(yùn)輸，進(jìn)而提高化療療效［14］。

4.2 放、化療解毒 放療部位如果靠近口咽部，常會(huì)引起口干等癥狀。許志雄［15］對(duì)71例患者運(yùn)用生脈散加減配合放療，口干、咽干等癥狀明顯改善。很多化療藥物會(huì)引起骨髓抑制，比如環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶等。如果化療過程中同時(shí)服用生脈散，血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞、血小板下降程度比對(duì)照組要小。另外中醫(yī)學(xué)認(rèn)為化療會(huì)對(duì)人體陰陽平衡造成影響，特別是腎陰不足。據(jù)此，王兆慧［16］臨床應(yīng)用以滋陰補(bǔ)腎、益氣健脾為治則的扶正防毒湯配合化療，治療晚期肺癌患者，2個(gè)月后治療組在化療的耐受性、患者生活質(zhì)量的改善方面均優(yōu)于對(duì)照組。

4.3 誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 人參對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)有抑制作用已經(jīng)有明確證據(jù)，人參皂甙 Rg3（SPG－Rg3）是其重要的有效作用成分。鄭堅(jiān)［17］通過對(duì)145例胃癌患者的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)健脾中藥組、四君子湯組的胃癌患者肝轉(zhuǎn)移率和肝轉(zhuǎn)移灶均數(shù)均低于對(duì)照組；健脾中藥組的腹膜種植轉(zhuǎn)移灶均數(shù)低于對(duì)照組；健脾中藥組的腹水率低于對(duì)照組。另外，還有人報(bào)道健脾化瘀中藥配合手術(shù)能降低肝癌復(fù)發(fā)，并能夠減輕治療的不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期［18］。

5 姑息治療的臨床意義

筆者以非小細(xì)胞肺癌為例，來闡述這一問題。非小細(xì)胞肺癌患者確診時(shí)60%以上已處于中晚期，雖然現(xiàn)在惡性腫瘤的早期診斷和治療技術(shù)有了很大提高，但中晚期肺癌仍是不可治愈的，隨著患者身體的每況愈下，絕大多數(shù)患者需要進(jìn)行姑息性治療。Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌患者如果不經(jīng)治療，其中位生存期為4～6個(gè)月，1年生存率低于10%，第三代化療藥與鉑類制劑的聯(lián)合應(yīng)用能夠?qū)ⅱ羝诜伟┗颊叩?年生存率提高到33%，2年生存率提高到11%［19］。然而，腫瘤細(xì)胞的耐藥性及化療藥物的毒副作用，使化療不能持續(xù)進(jìn)行，總療程最好控制在4～6周期。近期有一項(xiàng)三期臨床試驗(yàn)提示，化療周期的延長(zhǎng)并不能改善患者生存，3～4周期的化療相較6周期以上的化療，其生存率變化不大，但多周期化療的不良反應(yīng)卻明顯增加［20］。當(dāng)患者病情進(jìn)展時(shí)，就會(huì)采用二線治療。如果二線治療仍然無效或耐藥，疾病進(jìn)展，患者一般狀況下降，以現(xiàn)在的醫(yī)療水平已經(jīng)無法提供給患者進(jìn)一步有效的抗癌治療措施，此時(shí)患者及家屬會(huì)比當(dāng)初接到惡性腫瘤診斷時(shí)更絕望。因?yàn)榛颊呒凹覍俣挤浅Ｅε浜厢t(yī)師進(jìn)行治療，但腫瘤的復(fù)發(fā)和不可治愈這一情況仍最終擺在他們面前，這時(shí)患者更需要得到來自醫(yī)師、護(hù)士和社會(huì)等全方位的關(guān)愛。在治愈性抗腫瘤治療無法再進(jìn)行時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要幫助患者家屬認(rèn)識(shí)并接受患者的生命將走向盡頭這一事實(shí)，已經(jīng)沒有任何治療措施能夠?qū)鼓[瘤蔓延及轉(zhuǎn)移，應(yīng)該采用以減輕疼痛等癥狀為主的姑息治療及臨終關(guān)懷，疏導(dǎo)患者減少對(duì)疾病和死亡的恐懼，幫助患者平靜而有尊嚴(yán)地走完人生最后的旅途。

綜上所述，姑息治療是惡性腫瘤綜合治療的重要組成部分，治愈性治療應(yīng)與姑息治療同時(shí)進(jìn)行，在治愈性治療期間，姑息治療主要為對(duì)癥支持治療，當(dāng)疾病進(jìn)展，無法進(jìn)行治愈性治療時(shí)，姑息治療是患者治療的主要內(nèi)容。另外，姑息醫(yī)學(xué)是一門多學(xué)科交叉的學(xué)科，它并不僅限于惡性腫瘤領(lǐng)域，在其他一些專科的難治性、終末期患者中應(yīng)用也是必要的，如艾滋病患者終末期的治療。姑息治療是一個(gè)過程，死亡是生命的一部分，強(qiáng)調(diào)重視患者的生活質(zhì)量，不主張延緩沒有生活質(zhì)量的生存時(shí)間。姑息治療越來越被人們所接受，其地位在難治性疾病的治療中也不斷提高，因此需要普及和開展姑息醫(yī)學(xué)專業(yè)教育工作，并進(jìn)行相關(guān)課程教授，進(jìn)而發(fā)展姑息醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師的培養(yǎng)，進(jìn)一步為患者及家屬獲得盡可能最好的生命時(shí)間和生活質(zhì)量。

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