駐南蘇丹維和二級醫院25例瘧疾診治經驗總結

湯學超，李廣文，孫 新，許會彬，呂春雷

中國維和醫療隊自2006年開始赴南蘇丹（原蘇丹南部）執行維和任務，成立中國二級醫院，目前為來自60多個國家和地區的4000多名維和人員、聯合國辦事人員及當地雇員提供醫療保障。南蘇丹位于非洲中部，屬熱帶稀樹草原氣候，為瘧疾的高發區，瘧疾終年發病，尤其是雨季，發病率尤為突出。筆者分析了2013年7月—2013年11月在南蘇丹中國二級醫院收治的25例瘧疾患者病歷，總結診治經驗，為后續二級醫院醫療工作的開展提供借鑒。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2013年7月—2013年11月在南蘇丹聯南蘇團中國二級醫院收治的確診為瘧疾的維和人員、聯合國辦事人員及當地雇員25例。男19例，女6例；年齡23～51歲，平均28．2歲。入選患者來自南蘇丹、俄羅斯、印度、蒙古、肯尼亞、津巴布韋、莫桑比亞、柬埔寨、斯里蘭卡等15個國家。南蘇丹當地雇員發病人數最多，為11例，占總人數的44%。21例患者為首次發病，4例患者為第2次發病，2次發病患者均為當地雇員。患者就診時間為發病后8 h至5 d，平均 24．5 h；住院時間 3～5 d，平均 3．5 d。所有患者均符合文獻［1］診斷標準。

1．2 方法 調閱該期二級醫院住院患者病歷資料，采用回顧性分析患者一般資料、發病特點、實驗室檢查結果、治療及轉歸情況。入院前后谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血紅蛋白（HGB）、血小板（PLT）檢測結果，應用SPSS V13．0統計軟件采用t檢驗做顯著性分析。并對2013年7月—2013年11月的15例瘧疾患者進行門診隨訪及電話隨訪，記錄有無瘧疾再燃或復發。

2 結 果

2．1 臨床表現 本組25例患者全部為惡性瘧，以發熱、乏力、頭痛、腹痛為主要癥狀，最高體溫39～42℃。12例（48%）伴有畏寒及寒戰；伴有不同程度的消化道癥狀的患者10例（40%）；伴有呼吸道癥狀患者1例（4%）。部分患者發病兇險，為兇險型瘧疾，涉及胃腸型、超高熱型及腦型瘧。

2．2 實驗室檢查結果 所有患者就診時及次日均行外周靜脈血厚血涂片法查找瘧原蟲，就診時16例為陽性，5例入院后2 d內復查血涂片2～3次后為陽性，總陽性率為84%；4例（16%）未找到瘧原蟲，但試用抗瘧藥治療后，癥狀控制而證實為瘧原蟲感染。所有入選患者入院時即行腎功能、肝功能及血常規檢測，療程結束后復查肝功能、腎功能、血常規。結果顯示入院前后 AST 水平 ［（38．42±22．54 vs 39．58±22．47） U／L，P＞0．05］，ALT 水平［（33．32±17．03 vs 34．40±16．95） U／L，P＞0．05］，尿素氮水平 ［（5．54±1．45 vs 5．47±1．49） mmol／L，P＞0．05］，肌酐水平 ［（42．85±13．06 vs 44．35±13．87） μmol／L，P＞0．05］，血紅蛋白 ［（145．35±13．65 vs 147．16±14．98） g／L，P＞0．05］，血小板計數水平 ［（110．05±32．58，vs 143．38±32．65）×109／L，P＜0．05］。統計分析顯示用藥前后腎功能、肝功能、血紅蛋白水平無明顯變化，血小板水平較入院時明顯升高，提示惡性瘧疾患者對血小板的破壞作用，經過治療后血小板數量短期能回升。

2．3 治療情況 所有患者均接受注射用青蒿琥酯 （桂林南藥股份有限公司）靜脈注射，首劑120 mg，此后60 mg／d，針劑使用時間3～5 d，平均3．2 d。然后改用口服復方雙氫青蒿素片（商品名：安力康；重慶通合制藥有效公司），分別于靜脈注射或肌肉注射結束后次日同一時間，6、24、48 h給予2片口服，共8片。10例患者聯合了不同類型的抗生素，包括左氧氟沙星、頭孢他啶、環丙沙星、阿奇霉素等，21例患者在體溫明顯升高時給予了地塞米松5～10 mg靜脈注射1～2 d。

2．4 治療結果 經過1個療程3～7 d的治療，臨床癥狀消失、外周靜脈血片瘧原蟲檢查陰性25例，全部25例體溫均正常，臨床治愈率100%。1例患者一級醫院使用蒿甲醚肌肉注射2 d仍有高熱、寒戰，后轉入筆者所在二級醫院使用青蒿琥酯10 h后體溫下降至正常，5 d后治愈出院。1例患者在肯尼亞營一級醫院實用奎寧5 d仍反復高熱，并出現肝功能輕度損害，AST、ALT分別為 162、145 U／L，轉入筆者所在二級醫院后使用青蒿琥酯8 h后體溫正常，4 d后治愈出院，出院后隨訪肝功能恢復正常。25例患者均完成了1～4個月的隨訪，未發現瘧疾再染及復發。

2．5 不良反應 用藥期間有1例患者發生頭暈，2例出現惡心、腹瀉、嘔吐消化道癥狀，總的不良反應發生率為12%。所有不良反應均較輕，未影響正常用藥，療程結束后所有不良反應均自行消失。

3 討 論

瘧疾是全世界流行的最嚴重的蟲媒傳染病，由瘧原蟲通過按蚊傳播。全球每年有3億～5億人感染瘧疾，其中亞洲為38%，非洲占 59%，每年 150萬～250萬人死于瘧疾［2］。南蘇丹維和任務區為熱帶稀樹草原氣候，是瘧疾的重疫區之一，終年發病，尤其是雨季，蚊媒大量滋生，加之當地經濟落后，衛生條件差，人群感染率高，患者反復感染及帶蟲者極為普遍。南蘇丹當地瘧疾發病多以惡性瘧為主，可占85%～95%［3］。惡性瘧有兇險發作傾向，接受治療的兇險發作患者病死率仍高達10%～20%［4］。因此對瘧疾的早期診斷及給予及時有效的治療，對于保障聯南蘇團維和官兵、聯合國工作人員及當地雇員的身體健康至關重要。

本批維和隊員醫護人員來自心內、呼吸、急診、胸外、骨科、神經內科及普外科，缺少傳染科醫師，在部署到任務區前沒有或很少接觸瘧疾患者，因此維和醫療任務的開展具有極大的挑戰性。但是本批維和醫療隊所有醫護人員根據以往批次維和醫務人員診治瘧疾的經驗教訓，很快就掌握了本地區瘧疾的發病特點及診治方法。根據部署任務區4個月以來對25例瘧疾住院患者的診治經過，總結體會如下：

3．1 快速診斷 在任務區，要牢記瘧疾是最常見疾病，接診發熱、頭痛、腹痛、寒戰等患者時首先要考慮到可能是瘧疾；應詳細問診，特別是有無瘧疾既往史、是否定期服用防瘧藥、住宿及工作環境等；充分利用有限的檢查、檢驗設備。對臨床疑似病例，如果血涂片陰性，但能排除其他常見疾病，應盡快實施診斷性治療。

3．2 建立以青蒿素及其衍生物為中心的聯合治療，早期、足量治療 根據2009年世界衛生組織第二版瘧疾診治指南及聯南蘇團瘧疾診治指導手冊，同時為避免及延緩耐藥性，建立以青蒿素及其衍生物為中心的聯合治療方案，以不同方式攻擊瘧原蟲。本批維和醫療隊針對惡性瘧患者，先使用青蒿琥酯靜脈注射3 d，快速控制癥狀后改用復方雙氫青蒿素48 h口服8片的聯合治療方案，經近3批維和醫療隊證實，其治愈率高，不良反應小。本批25例患者的治愈率為100%，雖然不良反應為12%，但均為輕度不良反應，且未影響正常用藥，未發現嚴重不良反應。且對于復發的患者、耐奎寧的患者，應用此聯合治療均有效。對本任務期在筆者所在二級醫院治療的瘧疾患者的電話隨訪及門診發現，短期內未發現再染及復發。因此此聯合治療可以用于南蘇丹維和任務區瘧疾的防控。

3．3 輔助治療 惡性瘧患者均可表現高熱，快速控制體溫非常重要。瘧原蟲感染導致機體的發熱屬于一種異體蛋白反應，不僅通過“內源性致熱源”作用，而且通過激活巨噬細胞及T淋巴細胞所產生的淋巴活化因子及腫瘤壞死因子等致熱源物質共同作用。在對多數瘧疾患者進行退熱治療中，建議使用物理降溫、純中藥成分（如柴胡顆粒、羚羊角骨粉等）的退熱治療。瘧疾患者在早期癥狀嚴重時可以適量使用激素，既可以退熱，抑制炎癥反應，亦可以防止使用青蒿琥酯后大量殺死瘧原蟲導致的赫氏反應［5，6］。在退熱的過程中，患者大量出汗，因此適當的補液治療非常必要。瘧疾患者抵抗力下降，容易合并細菌感染，當血常規顯示中性粒細胞計數上升時聯合一種抗生素防治細菌感染可以取得滿意的效果。

盡管任務區屬于高瘧區，但瘧疾可防可治，并不可怕，隨著各批國內外維和部隊的部署和基礎設施的建設，居住及工作環境條件的改善，各項防疫措施落實到位，特別是滯留性噴灑藥物、定期殺蟲劑浸泡蚊帳和間斷服用防瘧藥等［7，8］，第二戰區瘧疾的發病率明顯降低。我國派出的醫療、工兵等分隊近年來保持了零發病率和零感染率，筆者所在二級醫院救治成功率達到100%，受到聯南蘇團稱贊。

［1］陳灝珠．實用內科學［M］．第13版．北京：人民衛生出版社，2009．714－721．

［2］ World Malaria Report 2008．Geneva，World Health Organization，2008（http：／／www．who．int／malaria／wmr2008／malaria2008．pdf，accessed 27 October 2009）．

［3］ Environmental Hygiene Officer UNMIS－HQ．UNMIS directives for management of Malaria，2008．

［4］ World Health Organization．Guidelines for the treatment of malaria－2nd ed，2010．

［5］何長品，楊麗芹．治療惡性瘧疾發生赫氏反應死亡1例．見：謝錦棋．治療傷寒時赫氏反應14例報告［J］．臨床薈萃，1994，9（7）：326－327．

［6］胡綠蔭，楊 冀．上海市38例瘧疾病例臨床分析［J］．中國熱帶醫學，2010，10（8）：1005－1006．

［7］付留杰，朱 濤，岳榮喜，等．赴蘇丹維和部隊疾病預防工作的組織與實施［J］．實用醫藥雜志，2008，25（12）：1506－1507．

［8］于大海，陳 晨．維和二級醫院衛勤保障的難點和對策［J］．實用醫藥雜志，2009，26（11）：1．