頸動脈體瘤手術治療32例臨床分析

鄭州大學附屬腫瘤醫院頭頸外科(鄭州 450000)

孟昭忠 張松濤▲ 李 闖 翟翼飛 黑 虎 秦建武

▲通訊作者

頸動脈體瘤手術治療32例臨床分析

鄭州大學附屬腫瘤醫院頭頸外科(鄭州 450000)

孟昭忠 張松濤▲李 闖 翟翼飛 黑 虎 秦建武

目的：探討頸動脈體瘤手術治療的經驗。方法：分析32例頸動脈體瘤患者的臨床資料，統計術前檢查方式及評估結果、手術方式、術后并發癥。結果：術前均行數字減影血管造影(DSA)及暫時性球囊阻斷試驗(TBO)，32例瘤體血供均來自于頸外動脈，1例患者TBO試驗陽性。22例(68.8%)患者行單純瘤體剝除，6例(18.7%)行瘤體連同包繞的頸外動脈一并切除，4例(12.5%)行瘤體及其包裹的頸總動脈分杈一并切除。無手術死亡及腦梗死病例，顱神經麻痹4例(12.5%)。結論：DSA及TBO是頸動脈體瘤明確診斷及術前評估的有效手段，根據腦動脈環代償能力及腫瘤與頸動脈的關系選擇適宜術式，術中充分暴露、控制出血、保護神經及維持腦供血是預防和降低手術并發癥的關鍵。

頸動脈體瘤(Carotid body tumor,CBT)是一種起源于頸動脈體化學感受器的少見腫瘤,又稱化學感受器瘤或副神經節瘤。其生長部位特殊,局部解剖關系復雜,且瘤體本身血運極其豐富，手術存在較大的風險和難度,尤其是術中可能需要臨時或永久阻斷一側頸總動脈和(或)頸內動脈。因此診斷、治療不當，均會發生嚴重并發癥，甚至危及患者生命。2007年1月至2013年10月，我科共手術治療CBT患者30例，取得滿意效果，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 32例患者中,男19例,女13例；年齡29～63歲,中位年齡45歲；腫物直徑約2～6cm不等；發生在雙側者2例,且為兄弟,余30例均為單側發生,術后病理均證實為良性CBT。首診癥狀頸部包塊者26例,咳嗽、咽異物感者4例,外院術中證實CBT未行進一步治療者2例；按Shamblin分級[1]：Ⅰ級18例，Ⅱ級10例，Ⅲ級4例。手術方式采用單純腫物剝離術者22例(其中1例術中使用轉流管)，同期行頸外動脈結扎者6例，頸總動脈結扎者4例。

2 方 法 ①術前檢查及準備：除了常規的生化、心電圖、胸片檢查，因CBT不能活檢，入院后常規頸部彩超檢查，一旦懷疑CBT即行增強CT或增強MRI確診，術前均行數字減影血管造影(DSA)及同期暫時性球囊阻斷試驗(TBO)以了解瘤體供支血管，并判斷腦動脈環(Willis環)的代償能力及神經中樞耐受情況。②手術方法：手術均采用全身麻醉，雙側發病者均同期切除。取患側上頸部橫弧形切口，自頸闊肌下翻瓣，于胸鎖乳突肌前緣分離暴露頸總動脈、頸內動脈及頸外動脈，了解瘤體累及的范圍及頸內動脈、 頸外動脈的走行。術中先將腫瘤周圍的頸總近心端及頸外、頸內動脈遠心端游離顯露，繞以細軟橡皮管，止血鉗固定橡皮管，以備出血時立即提起橡皮管止血。暴露血管后，先分離周圍組織，后解離瘤體，盡量采取腫物單純剝離，剝離時盡量首先尋找瘤體供支血管并結扎以減少術中出血；若腫物粘連緊密，不能輕易單純剝離，則選擇切除包裹之頸外動脈以阻斷瘤體血供；對于瘤體與血管壁粘連嚴重或完全包裹者，根據術前TBO試驗結果決定應用轉流管及人工血管或直接頸總動脈結扎術。術中注意保護面神經下頜緣支、迷走神經、交感神經及舌下神經。術畢，充分止血，留置引流管，同時檢查各組顱神經有無損傷情況。③術后并發癥觀察：除了常規監測生命體征、負壓引流、刀口感染等情況外，著重觀察患者有無偏癱、面癱、咳嗽、伸舌偏斜、嗆咳、聲嘶/失聲、血壓/心率異常、霍納征等。

3 結 果 ①術前評估：經增強CT或增強MRI確診后，所有患者均接受數字減影血管造影(DSA)并暫時性球囊阻斷試驗(TBO)。DSA顯示32例患者頸內外動脈分杈處見異常血管團，分杈角度增大，間距增寬，呈高腳杯狀改變，所有瘤體供支血管均來自頸外動脈。TBO試驗提示，31例患者持續阻斷1h無明顯神經功能異常，提示腦動脈環代償能力好，術中必要時可以結扎切斷頸總動脈或頸內動脈；1例患者阻斷30s內相繼出現下肢麻木、黑蒙等癥狀，立即停止阻斷試驗，患者恢復正常，提示腦動脈環代償能力差，術中應確保頸總動脈及頸內動脈通路的完整，避免嚴重的不良反應發生。②手術方式：按Shamblin等的分級標準將CBT分為3級：Ⅰ級，CBT與血管壁無明顯粘連；Ⅱ級，CBT與血管壁部分粘連或包裹；Ⅲ級，CBT與血管壁粘連嚴重或完全包裹。本組32例患者中，Shamblin Ⅰ級16例及Shamblin Ⅱ級6例患者采用單純腫物剝離術，其中1例因術前TBO試驗陽性，故術中使用轉流管，待腫物安全剝離后，去除轉流管，恢復正常血流通路。此外，4例Shamblin Ⅱ級及2例Shamblin Ⅲ級患者因腫物與血管粘連緊密，瘤體供支血管不易暴露結扎，故先行頸外動脈結扎切斷，后將腫物自頸內動脈表面完整剝離。另有4例Shamblin Ⅲ級患者，因腫物將頸動脈分叉完全包裹，不能單純截斷頸外動脈，遂結扎切斷頸總動脈及受累之頸內/外動脈，其中3例曠置動脈殘端，1例行頸內/外動脈游離端吻合。③術后并發癥：經過住院觀察及出院后隨訪1～6個月，本組病例均未發現術后大量出血及感染癥狀，所有患者均無偏癱及面癱。4例術前咳嗽患者，2例術后明顯改善，2例癥狀持續。共有4例患者出現新發神經損傷癥狀，其中伸舌偏斜3例，霍納征2例，進水嗆咳2例，聲嘶1例。行單純頸總動脈結扎的3例患者中，1例出現術后頭痛,后經地塞米松及甘露醇治療后，癥狀逐步緩解；另1例行頸外動脈、頸內動脈殘端吻合患者無明顯并發癥。

討 論

頸動脈體瘤的診斷主要依靠影像學檢查，避免細針穿刺和活檢，以免導致不易控制的出血和假性動脈瘤的發生[2]。臨床一旦懷疑頸動脈體瘤，可通過頸部彩超、增強CT、MRA等確診。本組患者均接受了彩超、CT或MRI/MRA檢查，并確診為CBT。但CBT術前準備的重點在于術前對頸部動脈以及腦側支循環的準確評估。傳統的方法是在CT/MRI的基礎上，通過Matas指壓試驗來評估腦動脈環的代償能力，通常需要數十天的準備[3]。但因其無法提供定量資料，通常是壓迫頸總動脈而不是頸內動脈，且僅通過手指壓迫難以完全壓閉頸總動脈，在評價大腦對頸動脈阻斷、特別是對頸內動脈阻斷的耐受性方面有失可靠。本組所有患者術前采用DSA檢查，不僅直觀反映了瘤體的位置/形態、瘤體與頸動脈的關系以及瘤體供支血管的位置，還可同時進行TBO試驗，并依此判斷大腦血供側支循環的代償能力，因此目前被認為是一種最為可靠的檢測手段[4]。

CBT手術切除的重點在于對頸動脈的處理，尤其是對頸總動脈、頸內動脈以及頸動脈分杈的保留或切除[5]，因此手術方式主要有單純瘤體剝除、瘤體合并頸動脈分杈切除2種。而對于動脈分杈切除者是否需要血管重建，主要依靠TBO試驗的結果。本組患者單純瘤體切除22例均無發生嚴重并發癥，因而是CBT手術的首選方法。值得一提的是，因1例患者術前TBO試驗陽性，為確保手術安全，術中采用轉流管橋接頸總動脈近心端與頸內動脈遠心端，腫瘤完全剝離后安全去除轉流管，術后無明顯不良反應發生，提示對于TBO陽性的患者術中一定要采取必要的保護措施和腦血管意外的急救準備，以確保手術的成功。此外，另有6例患者因瘤體與血管關系密切，單純分離時出血明顯，術前DSA已經提示瘤體供支血管均來自于頸外動脈，因此首先節段性切斷頸外動脈，阻斷瘤體血供，術中可見腫瘤體積明顯縮小，腫瘤與頸內動脈的筋膜間隙明晰，幾乎在無血狀態下將瘤體自頸內動脈表面剝離，術后均無嚴重并發癥的發生,提示,對于瘤體粘連、包裹頸動脈的患者(尤其是ShamblinⅡ級)，在明確供支血管來自于頸外動脈的前提下，術中可采用首先切斷頸外動脈的術式。本組患者中，4例ShamblinⅢ級患者瘤體包繞頸動脈分杈，因術前TBO試驗提示腦側支循環代償功能良好，術中選擇了瘤體合并頸動脈分杈切除，其中3例未作頸內動脈的血流重建，術后雖無嚴重偏癱等并發癥發生，但有1例出現明顯頭痛，考慮仍為腦供血不足水腫所致。國內竺涵光等[6]最早評價了TBO試驗在CBT手術中的作用，9例TBO試驗陰性的患者同期切除頸動脈分杈并未作頸動脈重建，其中2例分別于術后8d、1周出現失算和對側偏癱。因此，CBT患者即使術前TBO試驗陰性，切除頸內、外動脈后為了確保手術安全降低手術并發癥和死亡率，建議盡可能行頸內動脈重建。

頸動脈體瘤手術最嚴重的的并發癥是顱腦中樞缺血梗塞及顱神經麻痹，國內王玉琦報道CBT術后腦梗塞的發生率為4.7%，顱神經麻痹的發生率高達43.4%[7]。本組病例中無腦梗塞情況發生，4例(12.5%)患者出現單一或多根顱神經損傷癥狀。我們認為，避免缺血性腦梗主要在于對大腦側支循環代償能力的準確評估及維持頸內動脈的有效血供，而減少顱神經損傷的關鍵在于良好的手術顯露，熟悉頸部神經的走行，尤其是減少手術創面的滲血。因此，通過術前DSA和TBO實驗對頸部血管、CBT的血供以及大腦側支循環的綜合評估，制定科學可靠的手術方案，必要時果斷切除頸外動脈以減少出血，術中采取必要的腦血管意外急救準備，頸總動脈切除后盡可能行頸內動脈重建，可明顯預防和降低CBT手術并發癥。

[1] Shamblin WR, ReMine WH, Sheps SG,etal. Carotid body tumor (chemodectoma). Clinicopathologic analysis of ninety cases[J]. Am J Surg,1971,122:732-739.

[2] Grotemeyer D, Loghmanieh SM, Pourhassan S,etal. Dignity of carotid body tumors. Review of the literature and clinical experiences[J]. Chirurg,2009,80(9)：854-863.

[3] Naughton J, Morley E, Chan D,etal. Carotid body tumours[J]. Br J Hosp Med,2011,72(10)：559-564.

[4] Desmond TH, Christopher HK. Current concepts in the management of carotid body tumours[J]. Med J Malaysia,2010,65(4)：268-270.

[5] Lim JY, Kim J, Kim SH,etal. Surgical treatment of carotid body paragangliomas: outcomes and complications according to the shamblin classification[J]. Clin Exp Otorhinolaryngol,2010,3(2)：91-95.

[6] 竺涵光,張志愿,張陳平,等. 頸動脈體瘤手術治療14例分析[J]. 中國口腔頜面外科雜志,2005, 3(2)：113-117.

[7] 王玉琦, 陳 斌, 符偉國,等. 頸動脈體瘤的手術并發癥[J]. 中華普通外科雜志,2005,20(9)：549-551.

(收稿：2014-07-14)

頸動脈體瘤/診斷 頸動脈體瘤/外科學 血管造影術 手術后并發癥

R654.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.024