陳可冀院士老年醫學學術思想總結

張立晶 鄭 亮

(北京中醫藥大學東直門醫院心內科,北京中醫藥大學心血管病研究所,北京,100700)

老中醫經驗

陳可冀院士老年醫學學術思想總結

張立晶 鄭 亮

(北京中醫藥大學東直門醫院心內科,北京中醫藥大學心血管病研究所,北京,100700)

本文對陳可冀院士在老年醫學、心血管病防治、清宮醫案整理等多方面取得的成果進行總結。陳老師基于全球人口老齡化的現狀和我國豐富的老年醫學理論和經驗,形成了自己老年醫學的研究特色和體系。陳老師建議對長壽老人進行社會性的調查研究,觀察總結長壽的經驗;并提出在長壽社會調查的研究思路和方法學上,需要進一步完善的問題,包括:明確調查對象和長壽的標準;結合中醫老年病學理論和經驗,應用多元分析方法,進行社會性考察,探索長壽規律,注意準確性。與臨床治療治療相比,預防疾病和提高健康水平是有效控制衰老的更有效手段。對老年失能者,要建立多學科合作,社會、家庭、醫療機構共同參與的“大康復”機制。介紹了其通過對清代宮廷醫案進行整理挖掘,優選出的一批清宮最為常用的方劑(包括食療方),并證實了其在老年病的防治中具有很好的應用價值。闡述了陳院士對血栓性疾病病機的認識和治療觀念,并介紹了其在中西醫結合治療血管老化、冠心病及支架植入術后再狹窄、心衰等方面的經驗。

學術思想;臨床經驗;老年醫學; @ 陳可冀

陳可冀院士是我國中西醫結合事業的開拓者和領軍人物之一。在中西醫學科建設、心血管病防治、活血化瘀研究及清官醫案整理等多方面取得了重要成果[1]。傳承整理陳院士的學術思想具有重要意義。下面就陳院士在老年病學方面的學術思想進行論述。

1 陳可冀院士老年醫學思想源流

中醫老年病學是在中醫藥學、傳統老年醫學范疇內闡述、研究和應用中醫藥傳統方法防治老年性疾病的科學技術知識,它是包括基礎醫學、流行病學、預防醫學,尤其側重臨床診療的一門綜合性學科。陳老師基于全球人口老齡化的現狀和我國豐富的老年醫學理論和經驗,形成了自己老年醫學的研究特色和體系。陳老師認為,老年人體質下降,易罹患各種疾病,從而影響健康和壽命,若老年人的疾病得到及時的預防和治療,則長壽可期。因此,老年醫學不單純是一門研究衰老和長壽的學問,更應該著眼于老年性疾病的防治,其中預防是重點。老年醫學的最終目的是,預防并減少與增齡相關的疾病及殘疾,改善老年人的健康和生命質量[2]。

他認為,我國自古就十分重視老年養生術和防治老年病方法的探索。中醫老年病學的相關理論知識的形成和實際經驗的積累,源于春秋時代,發展于西漢時期,成熟于宋元年代而又豐富于明清二代。繼承、研究、發展這些壽老養生經驗,可以為抗衰老、防治老年病、探索長壽規律,使老年人保持智力和體力的健康,安度晚年,提供明確有效的經驗。

陳老師認為春秋戰國時代的諸子百家著作,雖非醫藥學著作,但在養生方面的論述也不少。老子《道德經》《莊子》《荀子》《管子》《孔子家語分》及《呂氏春秋分》等著作中,也有大量樸實的養生思想,可以分析探討。如《道德經·第十九章》論“少私寡欲”以養生。《莊子·養生主》主張順應自然,與萬物為一者,“可以全生”。《孔子家語·卷一》載孔子答哀公之間:“智者壽乎？仁者壽乎？”謂:“夫寢處不適;飲食不節,逸勞過度者,疾共殺之。”《荀子·勸學》及《荀子·天論》更積極主張“損有余,益不足”,“制天命而用之”,所謂“養本而節用,則天不能貧;養備而動時,則天不能病”。《呂氏春秋·本生》及《呂氏春秋·情欲》更指出好逸惡勞,肥肉厚酒等之為壽者之患。這些論述,都對防治老年病有實際意義。

2 倡導長壽規律的調研

陳老師建議對長壽老人進行社會性的調查研究,觀察總結長壽的經驗。這種調查和總結是研究衰老機制,以有效地開展防治老年病工作,提高老年醫學水平的一個重要方面。陳老師認為,目前需要對中國人自然壽命極限、長壽基因、衰老是否能夠延緩以及高新科技在老年醫學的應用等方面進行進一步研究。從中西醫結合的角度來看,在長壽社會調查的研究思路和方法學上,尚有以下一些方面需要進一步完善:

2.1 調查對象和長壽老人的標準 我國老年醫學學會將45～59歲定為老年前期,60歲以上為老年人,90歲以上為長壽期,也就是以90歲以上定為高齡老人。為了總結健康長壽經驗,探索長壽的奧秘,建議一律以60歲以上,尤其以90歲以上的人群作為重點,進行大規模或小規模的多中心協作臨床研究。

2.2 結合中醫老年病學理論和經驗,進行社會性考察,探索長壽規律 除了對長壽老人是否堅持太極拳、性格狀況及飲食情況進行考察外,還可結合老人的先后天素質,臟腑功能強弱,疾病證候特點,觀察其與地理環境、營養狀況、細胞免疫和體液免疫功能水平及有關微量元素測定結果等的關系,進行中西醫結合研究。

2.3 多元分析方法的應用 長壽因素調查很難建立嚴格的對照組。要求有一組與所調查的長壽老人同年代出生,職業經歷大體相同,生活工作條件和境遇又差別不大的自然短壽人作為對比,實際上是不可行的。而在某一與長壽或高齡條件有關的因素中,又可能存在有若干干擾因素。例如性別可能是影響壽命的一個因素,但另一方面,職業、生活方式和營養狀況等條件也可能起干擾或影響作用。所以,在長壽因素調查中,應當精選較確切的因素進行多元分析。如果有老年生物學、老年心理學、老年社會學及老年免疫學等專業人員協同進行,成效會更顯著。

2.4 注意準確性 長壽的具體指標是年齡。長壽老人的年齡常有不準確之處,應以戶口冊、選民登記冊,結合出生農歷、屬象、朝代年號和公歷等對照核實。由于老年人記憶力減退,所提問題應準許有回憶時間,反復數次為好。此外,由于高齡老年人一般體質較差,調查項目不宜繁多,每次時間不宜過長,最好<15 min,既照顧了老年人身體,又可保證準確性。陳老師指出評價衰老的指標應結合以下幾個方面建立,包括外形、皮膚、面容、齒及齒齦、發、目、耳、筋、骨、肌肉、情志、智力、動作、飲食、言語、生殖性欲等方面。

3 積極的老年疾病防治觀

老年人由于增齡而機體功能狀態日漸低下,衰老成了各種老年病的溫床。要爭取健康長壽,必須積極防治老年病。臨床治療只是其中的一個方面,預防和提高健康水平是有效控制衰老的更關鍵的另一方面,也就是中醫提倡的“治未病”及攝養與治療密切結合的原則。《靈樞·本臟》篇指出:“久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久站傷骨”。說明有規律地進行體力活動是保持健康的重要措施,陳老師認為在抗老防病研究中,要重視食療、針灸、氣功等非藥物療法的作用。此外,還要注意根據老年人藥物代謝的特點,調整藥物,防止藥物的不良反應[2]。

4 倡導“大康復”醫學理念

相關研究顯示分析,75歲以上的失能者可能超過30%。其中大部分為心腦血管病后。此外,65歲以上老人每年跌倒者約為30%,這導致較高的骨折率和致殘率[3]。老年失能者還多伴有心肌梗死后、營養不良、認知缺陷、抑郁癥等多種疾病,病情多較復雜。因此,陳老師提倡“大康復”的理念,結合老年生理、心理的需要,社會和家庭相結合,將老年康復融入全科醫學及社區醫學服務,中、西醫治療并用,提高康復質量,改善老年各種病損或殘疾的功能,使其能自立或者回歸社會。

5 系統挖掘清宮醫案

我國傳統醫藥學是研究抗衰老藥物的偉大寶庫。陳老師從發掘故宮的清代醫案開始到今天,對中醫老年醫學,可謂“博通古今,貫通中西”。他在用現代科學知識和技術對傳統中醫研究的同時,不忘幾千年來中華民族優秀文化遺產的博大精深。他獨具慧心地首先對清代宮廷醫案進行整理挖掘,從中汲取經驗,化腐朽為神奇。他通過50年的讀書臨證和科學研究,先后優選出一批清宮最為常用的方劑(包括食療方),利用現代實驗方法,對其進行基礎研究和臨床觀察,證實其在老年病的防治中具有很好的應用價值[4]。具體實例如下。

5.1 清宮長春丹 由人參、枸杞子、菟絲子、生地黃、熟地黃、天冬、麥冬等24味藥組成。63例患者服藥3個月后研究對比顯示,其與腦復康組(60例)均能改善年齡>60歲早衰者的智能,而安慰劑(30例)組對此則無顯著影響,且長春丹對老年人的記憶力、心智敏捷度、注意力和學習能力等均有改善,其療效優于目前廣泛應用的改善思維記憶的藥物腦復康。科研證實,長春丹具有包括消除自由基、改善疲勞、延緩衰老、調節血脂等藥理作用,這說明腦復康可以通過多種途徑提高老年人智能[4]。

5.2 清宮壽桃丸 包含枸杞子、益智仁、人參、生地黃、當歸等10余味中藥。腎虛衰老組157例患者服用8周后與服用維生素E的146例對照組患者對比顯示,前者對包括頭暈、疲倦、耳聾(鳴)、流淚、夜尿頻多、小便余瀝不盡等在內的7種癥狀較對照組有明顯改善(P<0.001)。此外,在改善記憶力、降低血脂、提高肺活量等方面也優于對照組。二者在調控銅、溴、鋅、鈉等微量元素平衡方面具有相似的作用[4-5]。

5.3 清宮八仙糕 由蓮子、茯苓等八種中藥構成。研究表明,脾虛型衰老患者食用該藥4周后。脾虛證積分得到顯著降低。該藥可以通過改善小腸吸收功能,綜合調理體內環境,從而實現健脾的目的,良好地改善脾虛癥狀。而且,服用該藥患者的衰老見證積分值明顯降低(P<0.001),表明該藥可以在一定程度上改善衰老癥狀[4]。

5.4 清宮仙藥茶 由澤瀉、六安茶、烏龍茶等八種中藥組成。研究證實,該藥和西藥安妥明在降低老年高脂血癥患者的血清總膽固醇和三酰甘油水平以及升高HDL-C方面具有相似的作用。

5.5 益智膠囊 由石菖蒲、枸杞子、西洋參、天麻、川芎等中藥組成。臨床研究證實,該藥總有效率達53.12%,而使用喜得鎮的對照組有效率為31.03%。盡管經過R檢驗,在治療效果上,2組不存在顯著性差異,但其P值非常接近0.05。這表明益智膠囊在療效上有優于喜得鎮的趨勢。而且,益智膠囊組在改善簡易智力狀態檢查量表(MMSE)和長谷川癡呆量表(HDS)總積分以及提高定向、記憶和算術等能力方面明顯優于喜得鎮組。作用機制研究表明,益腎膠囊可以顯著降低血液黏稠度,從而改善腦供血;也可以提高患者的平衡能力,這說明其可以顯著改善中樞神經元的功能狀態[6]。

5.6 生脈散 對于氣陰兩虛的老年患者有良好的療效。75例老年人對癥應用該方后,氣陰兩虛證候產生了明顯效果;而且心肺功能得到明顯改善。盡管左室充盈壓不同,但心排出量都得到了提高;其衰竭的左室功能也有所改善,以改善左室舒張功能為主。

6 陳可冀院士對具體老年疾病經驗薈萃

陳老師醉心于中西醫臨床數十載,對多種老年疾病,特別是心腦血管疾病具有豐富的臨床經驗,形成了自己的老年醫學體系,下面僅就陳老師對部分心血管疾病的臨床經驗進行論述。

6.1 益氣活血抗血管老化 隨著人體年齡的增加,血管逐漸喪失其原有功能,大、中動脈出現不同程度的內膜、中膜的改變,稱為“血管老化”,通常表現為增厚、硬化,有可能進展為動脈粥樣硬化[7]。血管老化在衰老的過程中發揮重要作用,是心腦血管等不良事件發生的重要基礎。陳老師認為血管老化的病機關鍵在于氣虛血瘀阻絡,由此他提出延緩衰老由單純“從虛立論”轉變為補虛祛瘀并用。實驗研究表明人參、三七、川芎等中藥及血府逐瘀湯等方劑,能夠有效地延緩血管老化[7]。

6.2 完善心腦血管血栓性疾病的病因病機 心腦血管血栓性疾病是老年人群的常見病、多發病,有很高的致殘率、致死率。中醫學以往將心腦血管血栓性疾病的病因病機歸結為“血脈瘀阻”,但這并不能解釋血栓性疾病發生過程中組織化死、過氧應急反應、炎性反應等問題。因此,根據炎性反應引發易損斑塊破裂進而導致血小板聚集、血栓形成的現代醫學理論,陳老師提出了“毒、瘀致易損斑塊”的觀點。他認為,血管血栓性疾病的發生,不僅因為“血脈瘀阻”,還存在“毒損血脈”的因素以及“瘀”“毒”從化互結。該理論的提出,對提高血管栓塞性疾病的臨床療效具有重要意義[8-9]。

6.3 病證結合治療動脈血栓性疾病 由于影響的器官不同,動脈粥樣硬化血栓性疾病可有急性冠脈綜合征、短暫性腦缺血發作(TIA)或缺血性腦卒中以及嚴重的下肢缺血等不同表現,分屬于中醫“胸痹”“真心痛”“中風”“脫疽”等范疇。在出現嚴重的不良事件之前,動脈粥樣硬化病癥大多處于無明顯臨床表現的“潛證”階段,往往無證可辨,然而一旦繼發血栓形成,往往導致嚴重的不良事件。因此,陳老師指出治療這些疾病時,應辨病與辨證相結合,明確西醫診斷與主要中醫證型,以提高診療效果。他認為血栓性疾病的病性本虛標實,基本病機為正氣虧虛,痰瘀互結,釀毒致變,閉阻脈絡。根據這一病機,他提出了“補虛化痰、活血解毒”的治療方法,自擬“愈梗通瘀湯”,臨床治療急性心肌梗死、中風、下肢動脈閉塞等疾病取得良好效果。該方由生曬參、生黃芪、丹參、全當歸、延胡索、川芎、廣藿香、佩蘭、陳皮、半夏、生大黃等組成。急性腦卒中加地龍、蜈蚣;下肢動脈閉塞癥加川牛膝、地龍[9-16]。

6.4 系統研究補益脾腎法在老年疾病中的應用 針對老年人脾腎精氣虧虛的特點,陳老師帶領研究團隊,對補益脾腎法進行了系統研究。首先提出了腎虛、脾虛衰老辨證標準和衰老癥狀積分,為衰老癥狀辨證的規范化研究起到了指導性的作用。陳老師提出,針對老年人的生理病理特點,補益脾腎法需要貫穿于老年疾病治療的之中,驗證了該治法對老年期癡呆、高血壓病、骨質疏松癥、高脂血癥、老年頸椎病、帕金森氏病等老年疾病具有良好的效果,并對其作用機制進行了初步研究。此外,還在這一治則的指導下,研發出治療骨質疏松和頸椎病的兩種國家級新藥,分別為強骨膠囊、舒筋通絡顆粒[17]。

6.5 補腎活血治療中老年冠心病 “胸痹”心痛多屬本虛標實,傳統本虛多以心脾氣血、氣陰不足為主,而陳老師認為還當兼顧腎虛。陳可冀院士認為古人“痛無補法”的觀點并不全面。在古代,仲景和東垣兩大家不乏用參、芪治療痛癥的案例。陳老師治療胸痹以“心本乎腎”立論,確立了“補腎活血”的治療原則,活血化瘀方藥聯合應用補益藥,往往能有良好的治療效果。這些患者大多已處高齡,腎氣已虛,常兼見腰酸、足跟痛等癥狀。《素問·陰陽應象大論》云:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣。”中年以后,人的脾腎等臟腑精氣日衰,氣血運行不暢,痰瘀阻滯心脈,而發為胸痹。近年所提出的早發冠心病,其發病也與不慎養生、過食肥甘、勞逸過度、不注意保腎精有關。此類患者似更應注意運用補腎活血治法,以切中病機。

6.6 化痰活血為冠心病最為普遍的治標之法 陳老師認為瘀血貫穿于冠心病發病的始終,活血化瘀法為冠心病治療的通則。此外,老年冠心病患者既往多存在高血壓、高血脂癥、高尿酸血癥、糖尿病、肥胖等病史,多屬中醫學之濕濁偏盛型體質。而且本類患者的冠狀動脈病變特點為多支病變,接受冠脈介入術后亦容易出現再狹窄。這是由于濕濁久之變生痰濁,留滯經絡,血流受阻,氣血運行失暢,血液瘀滯,痰瘀互阻致心脈不暢,發為“胸痹”。該類患者多表現為形體肥胖,陣發性胸悶痛,舌暗、苔膩、脈弦等。活血化瘀藥物具有改善血液循環、微循環及血液流變性的作用,而化痰降濁的藥物亦具有降低血液黏稠度及改善血液流變性的功效,故化痰與活血可起到異曲同工之妙。因此,對于老年痰瘀互阻型胸痹的治療,陳老師強調活血化瘀與化痰利水同用。常用方劑為血府逐瘀湯與瓜萎薤白湯系列[18]。

此外,溫通活血也是陳老師常用的一種活血方法。其研發出的中成藥寬胸丸、寬胸氣霧劑,經研究證實,療效顯著。部分冠脈造影或影像學檢查證實冠脈輕度或無明顯狹窄的患者,頻發心絞痛,往往被診斷為冠脈痙攣,陳老師采取息風活血法往往取得良好的療效[18]。

6.7 活血化瘀應對支架植入后再狹窄 由于冠心病、急性心肌梗死患病率的不斷上升,及經濟利益驅使導致的支架過度使用,支架內再狹窄發生率不斷增加,引起患者心肌梗死、心絞痛癥狀反復。其發生機制是血小板黏附、聚集及釋放生物活性物質,平滑肌細胞增殖,以及脂質的沉積等多種因素共同作用的結果。陳老師認為,這屬于中醫“血瘀證”的范疇,臨床應用血府逐瘀湯取得良好的效果。在此基礎上,陳老師帶領團隊并開發出了血府逐瘀濃縮丸、芎芍膠囊兩種成藥,經相關科研證實其對支架內再狹窄能夠取得滿意的效果[19-20]。

6.8 “虛”“瘀”“水”為綱,病證結合治療心衰 陳老師認為內虛是心衰的最根本病機。早期主要為心氣、心陽虧虛,后期殃及脾腎陽氣,陽氣虧虛,推動、運化不利導致瘀血阻滯、水飲內停。因此,陳老師用“虛”“瘀”“水”概括心衰的病機。臨床上,陳老師西醫辨病與中醫辨證相結合,綜合治療,往往取得良好的療效。陳老師將心衰大致分為3種證型:氣虛血瘀型,中陽虧虛、水飲內停型,腎陽虛衰、水飲泛濫型。每個證型下又分為數個亞型。其中,氣虛血瘀型見于心衰早期,NYHA心功能分級為Ⅰ或Ⅱ級,方用加味保元湯加減;中陽虧虛、水飲內停型多見于心衰中期,或以右心功能不全為主者,NYHA心功能分級為Ⅱ級-Ⅲ級,方用苓桂術甘湯;腎陽虛衰、水飲泛濫型多為心功能分級Ⅳ級或終末期心衰,方用真武湯化裁[21-23]。

陳老師從醫數十年,精勤不倦,著作等身,在中西醫結合防治老年病方面積累了豐富的經驗,取得了眾多的成就,推動了中國老年健康事業不斷向前發展。他的學術思想和臨床經驗值得我們后來者努力學習、繼承和發揚。

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(2014-09-14收稿 責任編輯：王明)

Summary of Academic ideas of Academician Chen Keji in Geriatrics

Zhang Lijing, Zheng Liang

(Departmentofcardiology,DongzhimenHospital,theFirstAffiliatedHospitalofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China)

This article summarized the various achievements that Academician Chen Keji had acquired in geriatrics, prophylaxis and treatment of cardiovascular disease, and research on the Qing court clinical records. He had put forward with his own research system in geriatrics with unique feature based on the global aging situation and Chinese various theories and rich experiences in geriatrics. He suggested conducting social researches towards the longevous to summarize the experiences of prolonging life and also came up with the points needed further improvements in terms of thought and methodology of the social investigation. It included defining the respondents and the standard of longevity, exploring rules of longevity by employing multiple analyzing methods combining theories and experiences of TCM in geriatrics, and paying more attention to the accuracy. He said that compared with medical treatments, disease prevention and improvement of health conditions were more effective to slow the aging process. As to the disabled elders, he thought we should establish a “Perfect Rehabilitation” mechanism which was based on interdisciplinary cooperation and also participation of various society, family and medical institutions. This article introduced the most practical prescriptions acquired by Chen Keji's research on the Qing court clinical records and verified the value of application on prophylaxis and treatment of senile disease. It also stated Chen Keji's understanding of pathogenesis of thrombotic diseases as well as the treating conception, and his experiences on treating vascular aging by combination of TCM and western medicine, and on treating coronary heart disease, coronary restenosis after stent placement and congestive heart failure.

Academic ideas; Clinical experience; Geriatrics; @ Chen Keji

北京中醫藥大學東直門醫院臨床支持項目(編號:2013YYLCZC11)

張立晶(1967.12—),女,在讀博士,副主任醫師,研究方向:中西醫結合心血管內科,E-mail:lijingzhang@263.net

R249

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.09.019