傳承胡蔭奇教授病證結合思路治療膝重度骨關節炎

傳承胡蔭奇教授病證結合思路治療膝重度骨關節炎

膝骨關節炎(Knee Osteoarthritis，KOA)臨床主要表現為膝關節的疼痛、腫脹、僵硬及畸形，是一種以關節軟骨變性和丟失及關節邊緣和軟骨下骨骨質再生后為特征的慢性關節炎疾病[1]。其是基于炎癥基礎上的一種膝關節退行性病變，是機械力學和生物學事件的共同作用下所導致的關節軟骨細胞、細胞外基質及軟骨下骨的降解和合成作用之間不平衡的結果，與遺傳、勞損、代謝異常、創傷密切關系[2]。中醫學屬于痹病范疇，其發病與肝、脾、腎三臟關系最為密切，病因主要包括外感風寒濕邪、內傷肝腎不足、氣血失和及跌撲損傷四個方面[3]。本虛標實，虛實夾雜為本病主要特點。

由于健康宣教和民眾健康素養的不足，大多數患者未能及時就診而使病情延誤，就診時往往關節腫痛、畸形和活動受限表現突出[4]。在我國，據調查研究，我國社區中老年人KOA的發病趨勢有向老齡化發展的趨勢[5]；尤其是晚期重度骨性關節炎患者由于膝關節疼痛,畸形,活動受限嚴重影響老年人生活質量[6]。膝重度骨關節炎患者中，老年人居多，加之合并有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病，嚴重影響生活質量。治療上往往需要人工膝關節置換手術才能取得滿意的療效，其中一部分患者或因自身身體狀況、或因經濟原因、或不愿接受手術而采取保守療法，病情也能得到一定程度的改善。

中國中醫科學院望京醫院胡蔭奇教授為全國名老中醫專家，國家中醫管理局批準為第三批、第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導導師，中國中醫科學院中醫內科學風濕免疫類疾病學科學術帶頭人，具有豐富的風濕病診療經驗。胡蔭奇教授主張病證結合，辨證施治與辨病用藥相結合，強調在符合中醫辨證論治原則的前提下，選用一些經現代藥理研究證實對類風濕關節炎具有針對性治療作用的藥物。

中醫理論中，風濕病與骨病在病因病機、疾病的發展過程及治療上都有著一定的共同點。通過學習借鑒胡蔭奇教授病證結合思路，臨床應用于治療膝重度骨關節炎取得了一定的療效，介紹如下。

1 辨證求因、分證論治

中醫理論認為，人體在衰老的過程中伴隨著肝腎的虛衰，而對于中老年膝重度骨關節炎患者，肝腎虧虛是其共同病機。在肝腎虧虛的基礎上，由于飲食營養、發病誘因、生活習慣及體質類型有所不同，因此臨床治療時需要針對個體特點進行辨證論治。證候是辨證論治的核心和理法方藥貫通一體的關鍵，應首先辨證求因，然后再分證論治，法隨證立，方從法出，從而一脈相承。

1.1 急性發作期 膝重度骨關節炎患者大多為老年人，往往因運動過度或活動不當而發病，急性加重期表現為膝關節疼痛伴活動受限，并伴有膝關節不同程度的腫脹，活動受限嚴重程度不一，大多數患者在平路行走短距離后即出現疼痛，重者完全無法行走，多見舌紅苔黃膩，脈沉，或兼滑數，辨證為肝腎虧虛，濕熱痹阻。方用四妙丸加味，輔以知母、萆薢、牡丹皮、川芎、獨活、威靈仙等清熱利濕除痹藥物，佐以黃芪、茯苓、白術、甘草、麥冬、沙參等以顧護氣陰，臨證選用。對于大量膝關節腔內積液者，行積液抽吸。

1.2 慢性遷延期 慢性遷延期患者多表現為反復發作的活動后膝關節疼痛、一定程度的活動受限，有些患者伴有夜間姿勢不當引起的膝痛及輕度的腫脹，辨證多為脾腎兩虛，陽虛血瘀或陰虛內熱，畸形明顯者多辨證為脾腎兩虛，痰瘀互阻。胡老強調正虛邪實，痰瘀痹阻是類風濕性關節炎中晚期的重要病理機制，正虛當以脾虛為先，脾虛氣血生化乏源，漸致營衛氣血不足，久之累及肝腎，導致肝腎虧虛[7]。中晚期類風濕性關節炎與膝重度骨關節炎有膝關節腫痛、僵硬、畸形等諸多共同表現，而病程綿長，寒濕、痰濁、瘀血互為膠結，凝聚不散，遂使病情不斷加重為二者共同病機。其經驗對治療慢性遷延期膝重度骨關節炎有重要指導意義。在用藥上注重兼顧脾腎，以補腎健脾為法，方用八珍湯加味，常用藥物獨活、牛膝、桑寄生、延胡索、威靈仙、陳皮等，隨癥加減，腎陰虛甚者另加熟地黃、黃精、女貞子等，熱盛者加地骨皮；腎陽虛甚者另加益智仁、菟絲子、杜仲、續斷等；脾虛濕盛者選用生薏苡仁、砂仁等；氣陰兩虛者重用生黃芪，另選用山藥、北沙參、麥冬等；寒濕甚者選用蒼術、防己、干姜等；瘀滯重者選用紅花、香附、雞血藤等；陽虛畏寒甚者選用防風、桂枝等。

2 重視藥對使用及現代藥理研究

2.1 山茱萸和白芍 山茱萸性溫不燥，補而不峻，補益肝腎，既能益精，又可助陽，為平補陰陽之要藥。白芍酸斂肝陰，養血柔肝止痛。二藥配伍，山茱萸補益肝腎治其本，白芍柔肝緩急止痛治其標，相須為用，標本兼治，此藥對胡老用于治療肝腎虧虛為主要表現的類風濕關節炎，借用于治療膝重度骨關節炎，亦不失其要。現代藥理研究證實，山茱萸總苷具有免疫調節及抗炎作；白芍提取物對大鼠蛋清性急性炎癥有顯著抑制作用，具有明顯的抗炎及免疫調節作用；二者配伍具有協同作用，可以增強其免疫調節及抗炎作用[8]。

2.2 當歸和川芎 當歸偏養血和血，川芎偏行血散血，二藥每相使配對同用，可增強活血祛瘀，養血和血之功，此外，二藥潤燥相宜，當歸之潤可制川芎辛燥，川芎辛燥又防當歸之膩，祛瘀而不耗傷氣血，養血而不致血壅氣滯[9]。當歸以養血為主，川芎以行氣為要，二藥伍用，氣血兼顧。近年來，大量的體內外實驗研究均顯示該藥對具有較好的活血化瘀作用；同時有很好的補血效果，且配比相同的情況下，歸芎藥對水提物的總補血效應最好[9]。

2.3 杜仲和續斷 杜仲味甘性溫，入肝、腎經，補肝腎、強筋骨、益精氣、強腎志；續斷味苦性溫，入肝、腎經，補肝腎、強筋骨、通經脈、止疼痛。二藥伍用，名曰杜仲丸，杜仲善走經絡關節之中，續斷通利血脈，在于筋節氣血之間；多用于治療肝腎不足，腰酸腰痛，下肢軟弱無力等癥[10]。此藥對胡老多配合狗脊、淫羊藿、骨碎補、川牛膝、桑寄生等應用于強直性脊柱炎腎陽虧虛證，二藥溫補腎陽，強筋骨，壯腰膝，治療膝重度KOA與諸滋補肝腎之藥同用，陽中求陰，使陰得陽升而泉源不竭，增強諸藥補肝腎之力，合并腰部病患者用之尤宜。現代藥理研究證實，杜仲和續斷均具有抗骨質疏松作用[11-12]。

2.4 白芍和甘草 白芍甘草伍用，名曰芍藥甘草湯，出自《傷寒論》，能治腿腳攣急。白芍味酸，得木之氣最純；甘草味甘，得土之氣最厚。二藥伍用，有酸甘化陰之妙用，共奏斂陰養血，緩急止痛之效用。現代研究證實，芍藥甘草湯有明顯的抗炎作用[13]。

3 病證結合、綜合治療

多種疾病均可引起膝痛癥狀，如膝關節局部疾病如痛風、韌帶損傷、鵝足滑囊炎、髂脛束肌腱炎等，在實際臨床應用中，首先必須通過現代醫學手段明確診斷，先辨病，再辨證，以免誤診漏診而影響療效甚至延誤病情。KOA是以關節軟骨、半月板等組織退變為表現的一種慢性損傷疾病，首先強調在急性期制動，限制膝關節活動，慢性期對患者生活中活動方式進行具體指導，治療上中西醫藥物聯合應用。囑患者進行膝關節非負重運動，如行走扶拐，護膝支撐保護，盡量避免上下樓梯、爬山及太極拳等活動，減輕體重，并糾正日常生活久蹲久站的不良生活習慣。同時足量足療程服用軟骨保護藥物，如硫酸氨基葡萄糖膠囊，其是第一個經臨床證明的骨關節炎疾病改善藥物；查振剛等[14]從病理角度證明了硫酸氨基葡萄糖對骨關節炎病變的發生發展有明顯的延緩作用。膝重度骨關節炎部分患者同時伴有腰椎骨關節炎、髖骨關節炎、骨質疏松癥、踝骨關節炎等骨科疾病，與KOA疼痛、活動受限等癥狀相互影響，臨床中需全面診斷，重點治療，以達到更好療效。最常見同患疾病為腰椎骨關節炎及骨質疏松癥，補益肝腎中藥對二者也有所裨益。林華等[15]研究指出，絕經后婦女骨質疏松與骨關節炎的發生與增齡密切相關,但彼此間沒有必然的相關性。同時吳波等[16]研究證明，骨關節炎和骨質疏松在發病機理存在重要關聯，抗骨質疏松癥能顯著提高鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療KOA的療效。因此對于明確診斷的骨質疏松癥患者，應同時配合服用阿法骨化醇、骨疏康膠囊等抗骨質疏松癥藥物。

4 案例舉隅

4.1 急性期案例 某，男，46歲，2013年11月12日首診。病史：右膝關節腫痛伴活動受限10余天，加重1 d，平素便干。查體：左膝關節腫脹，浮髕試驗(+)，膝前及內側間隙壓痛(+)，觸之局部皮溫升高。舌體胖，色稍紫，苔黃厚膩，脈滑數，尺脈弱。既往有痛風病史。血常規：WBC：12.4×109/L，N%，72.7%；左膝X線片檢查示：左膝骨關節炎。辨證為濕熱痹阻，治以清熱利濕除痹。用方如下，配合鹽酸氨基葡萄糖膠囊及洛索洛芬鈉片口服，并囑患者抬高下肢臥床休息。蒼術6 g，牛膝6 g，黃柏6 g，生薏苡仁20 g，黃連3 g，麥冬10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，炒白芍20 g，萆薢10 g，炒白術9 g，獨活6 g，知母6 g，川芎10 g，沙參6 g，延胡索6 g，威靈仙10 g，陳皮9 g，甘草6 g，生黃芪20 g，3劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。二診疼痛明顯緩解，仍有關節腫脹，效不更方，原方繼服7劑。1周后隨訪，患者已無明顯膝關節腫痛，停服洛索洛芬鈉片，囑患者少活動，鹽酸氨基葡萄糖膠囊堅持服用至8周。

4.2 慢性遷延期案例 某，女62歲，2014年3月4日首診。病史：雙膝疼痛伴腰痛10年余，加重2個月，行走不足1 km即出現膝痛，坐下休息疼痛加劇，下蹲受限，平素無畏寒怕冷，無發熱，不易出汗，晨起痰多，二便調，飲食可，眠差夢多，舌質暗紅。查體：雙膝關節輕度腫脹，局部皮溫不高，雙膝內側間隙壓痛(+)，膝關節活動受限，被動活動無明受限，主動活動左側屈伸140度，右側150度。舌苔根部白膩，前部苔少，脈沉細。行骨密度檢查t值為-2.7。辨證為肝腎虧虛，痰瘀互阻，治以補益肝腎，化痰行瘀。用方如下，配合硫酸氨基葡萄糖膠囊及阿法骨化醇膠囊口服：獨活6 g，桑寄生10 g，生黃芪20 g，炒白術9 g，炒白芍10 g，鹽杜仲10 g，山茱萸10 g，山藥10 g，枸杞子15 g，續斷10 g，川芎10 g，當歸9 g，甘草6 g，茯神10 g，生薏苡仁10 g，首烏藤10 g，麥冬15 g，7劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。3月11日二診，膝關節腫痛好轉，睡眠仍差，加遠志10 g，生龍骨、生牡蠣各15 g，14劑繼服。3月25日三診，諸癥好轉，舌苔轉薄，加黃精10 g、陳皮6 g，7劑繼服。2周后來診，膝關節已無明顯不適，基本生活自如。

整體觀念與辨證論治是中醫的兩大基本特點，治療膝重度骨關節炎應在注重改善膝關節局部癥狀的同時，需從整體出發，注重改善關節活動功能，提高患者生活質量，針對患者身體狀況辨證論治，針對性治療又不失全局意識，以取得滿意療效。

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(2014-10-08收稿 責任編輯：徐穎)

桑志成1,2王海雄2

(1 中國中醫科學院望京醫院骨關節二科，中國中醫科學院博士后科研流動站，北京，100102； 2 中國中醫科學院望京醫院骨關節二科，北京，100102)

在我國，中老年人膝骨關節炎的發病有向老齡化發展的趨勢，而膝重度骨關節炎患者中，老年人居多，因條件限制及各種因素影響，部分患者不能進行膝關節置換手術，保守療法也能取得一定的療效。胡蔭奇教授辨治風濕病主張辨證施治與辨病用藥相結合，而風濕病與骨病在病因病機、疾病的發展過程及治療上都存在一定的共同點，通過學習借鑒胡蔭奇教授病證結合思路，臨床應用于治療膝重度骨關節炎取得了一定的療效。從辨證求因、分證論治，重視藥對使用及現代藥理研究，病證結合、綜合治療及案例舉隅4個方面加以總結分析。

@ 胡蔭奇；中醫；病證結合；重度；膝骨關節炎

The Treatment of Severe Knee Osteoarthritis by Inheriting the Thinking of Combining Disease and Syndrome by Professor Hu Yinqi

Sang Zhicheng, Wang Haixiong

(The2ndDepartmetoforthopaedics,WangjingHospitalofChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100102，China)

The incidence of knee osteoarthritis tends to occur in aging population in China. Among the patients with severe knee osteoarthritis, the elderly occupy the most. For those patients that cannot conduct knee arthroplasty because of their conditions and a variety of other reasons, conservative therapy can achieve certain curative effects. Professor Hu Yinqi advocates that treating TCM rheumatic disease should use syndrome differentiation with disease treatment combined. The etiology and pathogenesis, and development process and treatment of the disease between TCM rheumatology and othopedic disease share some common ground. Through learning the ideas from Professor Hu Yinqi on the combination of disease and syndrome, this study has received certain curative effects on the clinical application in the treatment of severe knee osteoarthritis. The paper is an analytical summary from the following aspects: 1)Syndrome Differentiation and Treatment; 2)the use of medicine and special attention on modern pharmacological research; 3)comprehensive treatment; 4)cases analysis.

@ Hu Yinqi; Traditional Chinese Medicine; Combination of disease and syndrome; Severe; Knee osteoarthritis

中國中醫科學院望京醫院骨與關節退行性病變研究專項：補腎健脾方內服為主治療膝重度骨關節炎的隨機對照研究(編號：WJYY2014-ZX-10)

桑志成，男，主任醫師，博士生導師，中國中醫科學院博士后人員，E-mail：sangzhch@126.com

R249

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10.3969/j.issn.1673-7202.2015.09.021