王書臣教授治療支氣管哮喘的學術經驗

苗 青 叢曉東 崔 云 指導：王書臣

(中國中醫科學院西苑醫院呼吸科，北京，100091)

王書臣教授治療支氣管哮喘的學術經驗

苗 青 叢曉東 崔 云 指導：王書臣

(中國中醫科學院西苑醫院呼吸科，北京，100091)

支氣管哮喘是呼吸系統的常見病，但也是疑難病，由于慢性氣道炎癥導致氣道高反應，患者常因各種外界刺激而反復發作，吸入激素治療明顯改善了患者的哮喘控制狀況。王書臣教授在長期的臨床工作中形成了獨特的中醫治療經驗和學術思想，總結了一套溫腎補氣、調暢中焦氣機、解痙平喘的治療方法和獨特的用藥思路。

支氣管哮喘；經驗；王書臣

支氣管哮喘是一種以肥大細胞反應、嗜酸性粒細胞浸潤為主的氣道慢性炎癥性疾病，這種炎癥可導致氣道反應性增高，并可引起不同程度的、廣泛的、可逆性通氣功能障礙。吸入激素與支氣管擴張劑的規范使用控制了相當數量的哮喘事件[1]，但仍有大量患者因治療效果不佳，或對吸入激素不耐受，進而尋求中醫治療。王書臣教授是國家中醫藥管理局第五批師帶徒指導老師，從醫近50年，長期從事呼吸系統疾病的中醫臨床、教學及科研工作，多年來潛心于支氣管哮喘的中醫診治，憑借著深厚的中醫理論功底，逐漸形成了一套獨特的用藥經驗和治療方法，驗之于臨床，每獲良效，筆者有幸師從王書臣教授，現將其治療支氣管哮喘的經驗整理如下。

1 腎氣虧虛為哮喘發病的根本原因

《類證治裁》云：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。若出入升降失常，斯喘作焉。”充分闡明了哮喘與肺腎的密切關系。王書臣教授認為支氣管哮喘的病機根本在于腎氣虛、腎陽虛。腎主納氣，呼吸雖由肺所主，但吸入之氣必須下歸于腎，由腎氣為之攝納，因此，腎氣不足往往是哮喘發病的根本，也是哮喘反復發作，經久難愈的主要原因。研究表明腎上腺所分泌的糖皮質激素、兒茶酚胺等在哮喘的發病及治療中起關鍵作用，沈自尹教授[2]認為腎虛證，尤其是腎陽虛，存在下丘腦-垂體及3個靶腺軸(腎上腺皮質、甲狀腺、性腺軸)功能紊亂，因此，哮喘患者“腎虛質”與下丘腦-垂體及3個靶腺軸功能紊亂所致的機體內在抗炎能力不足有關。導致腎臟陽氣不足的原因有以下三點：1)先天稟賦不足：腎為臟腑之本，十二經之根，呼吸之本，三焦之源，腎氣不足往往導致哮喘發生，如《問齋醫案》：“先天不足，脾腎虧，馴致風伏肺經，哮喘屢發”；2)久病導致腎虛：哮喘長期反復發作，引起肺氣耗損，母病及子，導致腎陽虧虛，《王旭高臨證醫案》所謂哮喘“久發不已，肺虛必及于腎”。另外，“痰”是哮喘發作的主要病理因素，朱丹溪在《癥因脈治》中指出：“哮病之因，痰飲留伏，結成窠臼，潛伏于內，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風寒，束其肌表，則哮喘之證作矣”。但人體水液的代謝有賴于陽氣的蒸化與推動，腎為水臟，主津液，腎陽是諸陽之本，當腎陽不足，水液不得蒸化，易凝聚成痰，如藏伏于肺，則成為哮喘發病的潛在“夙根”。如《景岳全書》所云“夫痰即水也，其本在腎。”明代醫家王節齋云：“痰之本，水也，原動于腎；痰之動，濕也，主于脾。”“五臟之病雖懼能生痰，然無不由脾腎。”(《景岳全書》)。因此，王書臣教授認為腎中陽氣充足，則水液代謝正常，痰液無以生，則哮喘就會減少反復發作。

2 補腎益氣是哮喘的治療的根本方法

王書臣教授認為哮喘患者常表現為呼吸短促，氣不接續，尤其是活動后、上樓時則喘促加重，都是腎虛不能納氣的表現，中醫謂之“虛喘”，雖有肺氣虛、脾氣虛者，但腎氣不足是發病的關鍵，而中醫治療的根本大法是溫補腎氣。王書臣教授在臨床上常以二仙湯為主方加減。方中仙茅、淫羊藿、巴戟天溫腎陽，補腎精；淫羊藿具有溫腎壯陽，強筋骨，祛風濕的功能。同時具有鎮咳、祛痰、平喘、抗炎、抗衰老等作用[3]，仙茅味辛性溫，溫養腎中之陽，《海藥本草》謂其：“主風，補暖腰腳，清安五臟，強筋骨，消食”。王書臣教授應用本方多取仙茅20 g，淫羊藿20 g，如有便溏加補骨脂15 g。研究表明作為淫羊藿主要有效成分之一的淫羊藿苷可下調抑制凋亡基因Bcl-2，上調促進凋亡基因Bax蛋白的表達，促進哮喘小鼠肺組織嗜酸性粒細胞(EOS)凋亡，減少EOS浸潤，減輕哮喘氣道炎癥反應[4]可以通過增強下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的功能，促進內源性糖皮質激素的釋放，提高血清IFN-γ水平，調節Th1和Th2型細胞因子平衡，具有類激素樣作用。同時加用大劑量黃芪大補元氣，《本草便讀》：“黃芪之補，善達表益衛，溫分肉，肥腠理，使陽氣和利，充滿流行，自然生津生血”。研究表明[5]，淫羊藿和黃芪可上調下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能，促進促腎上腺皮質激素和糖皮質激素的合成，從而抑制哮喘中癥的發生發展，從而減輕哮喘發作和氣道炎癥，其中補腎藥淫羊藿側重于調節HPA軸，益氣藥黃芪側重于調節免疫。

3 調暢中焦氣機是關鍵

王書臣教授尤其重視肺與脾胃的關系，善用調理中焦脾胃氣機升降方法以宣降肺氣。王書臣教授認為，肺主氣、司呼吸，但全身氣機的升降出入無不依賴于脾胃的升清降濁，肺的宣發肅降與之密切相關。脾胃清陽不升，則肺氣無力宣發，水谷精微不能上承于肺，并輸布全身，常常聚而成痰，為咳為喘，在臨床上常用半夏瀉心湯進行加減。半夏瀉心湯原方治療傷寒誤下之后損傷脾胃之氣，氣機升降失司，濕熱內侵，致使寒熱錯雜于中，氣機痞塞不通，形成心下痞滿證。方中以辛溫之半夏為君，散結除痞，降逆止嘔。臣以干姜之辛熱以溫中散寒，黃芩、黃連之苦寒以泄熱開痞。以上四藥相伍，具有寒熱平調，辛開苦降之用。王書臣教授獨出心裁，以此四味為核必，將半夏瀉心湯稍作變換，取其善開中焦氣機，以之治療久治不愈的咳喘[6]。王書臣教授稱方中半夏、干姜都是作用很強的止咳、平喘藥物，在臨床應用中常以南沙參易人參，益氣養陰止咳、又能制約干姜、半夏、芩、連之苦燥。通過辛開苦降、調暢中焦脾胃氣機以恢復肺氣之宣發肅降。此外，王書臣教授常合用黃芪和葛根。“脾胃一虛，肺氣先絕，必用黃芪溫分肉、益皮毛、實腠理，不令汗出，以益元氣而補三焦。”(引自《本草綱目》)，故黃芪“能補五臟諸虛”(《本草逢原》)，合用葛根則大有深意，一者，升清陽之氣，助黃芪大補肺脾之氣，二者，葛根具有平喘作用。其實葛根用于喘癥，在古代醫籍中亦屢有記載。如《傷寒論》謂：“喘而汗出者，葛根芩連湯主之”。《癥因脈治》用干葛竹茹湯治療“風寒喘逆”；《薛生白醫案》：“火升痰喘，喉間窒塞……喘促不寧，氣道不利”，選用方藥為紫菀、葛根、枳殼、半夏、橘紅、杏仁、蘇子。但關于葛根止咳喘作用，尚無實驗研究和臨床報道支持，有待進一步驗證可見葛根用于治療喘癥值得深入研究[7]。

4 善用解痙平喘藥對

王書臣教授治療哮喘常加用一些解痙平喘作用的藥物組合，如地龍和穿山龍。王老師認為地龍味咸、性寒，歸肝、肺經，具有清熱化痰、通絡平喘作用，善于祛風解痙化痰，地龍具有抗炎、抗組胺和顯著的舒張支氣管作用[8]，并能對抗組胺及毛果蕓香堿引起的支氣管收縮，止喘的有效成分是琥珀酸、次黃嘌呤[9]穿山龍具有祛痰平喘、活血宣痹之功，對乙酰膽堿噴霧誘發的支氣管痙攣有預防作用。現代藥理研究表明，穿山龍含有的薯蕷皂苷元與甾體激素類藥物結構相近，是合成甾體激素的主要原料之一[10]，因此，治療哮喘的作用日益受到重視。地龍與穿山龍配伍，祛風解痙、化痰平喘作用相得益彰，因此，王書臣教授治療哮喘是多用二龍平喘，但地龍有腥臭味，有些患者服用后食欲下降，注意減量或停用。

紫菀與款冬花是止咳化痰的常用藥對，《金匱要略》射干麻黃湯中用之平喘止咳，治療喉中有水雞聲；《本草正義》指出：“款冬花，主肺病，能開泄郁結，定逆止喘，專主咳嗽，性質功用，皆與紫菀絕似。所以《本經》主治，亦復多同，于寒束肺金之飲邪喘嗽最宜。然氣味雖溫，潤而不燥，則溫熱之邪，郁于肺經而不得疏泄者，亦能治之，又如紫菀開肺，寒熱皆宜之例”；《本經疏證》指出：“《千金》《外臺》凡治咳逆久嗽，并用紫菀、款冬者，十方而九，則子此方亦不可不為要藥矣。然二物者，一則開結，使中焦之陰化血，一則吸陰下歸，究之功力略同，而其異在《千金》《外臺》亦約略可見”。兩者均屬于辛溫入肺經的止咳平喘中藥，均能祛痰止咳、潤肺下氣，王書臣教授用之治療各種咳嗽、氣喘癥。

5 驗案舉例

某，男，57歲，2012年8月21日就診。患者因反復咳喘30余年，加重7 d就診。患者30年前開始每因受涼及感冒后出現出現咳嗽、咯膿痰，喘息，胸悶，四季均有發作，曾在多家醫院住院治療，診斷為支氣管哮喘，間斷吸入沙美特羅替卡松吸入劑(舒利迭)、服用茶堿緩釋片等，近1周來前因外感后再次加重，咳嗽、氣喘、痰少，在社區醫院靜點利復星及氨茶堿3 d，同時吸入舒利迭，每日頻繁使用沙丁胺醇氣霧劑吸入，但癥狀無明顯緩解，咳喘，痰少黏稠、胸悶，氣短，活動后加重，夜間不能平臥，口干渴，倦怠乏力，惡寒，大便可，舌紅苔白膩，脈滑數。查體雙肺散在干啰音，下肢輕度不腫。門診做肺氣功能檢查：FEV135%預計值，FEV1/FVC 42%，氣道舒張試驗為陰性。中醫診斷為哮病，西醫診斷為支氣管哮喘。證屬肺腎兩虛，痰熱阻肺之候。處方如下：仙茅20 g、淫羊藿20 g、補骨脂15 g、姜半夏10 g、黃芩15 g、黃連10 g、杏仁12 g、葛根30 g、穿山龍30 g、款冬花15 g、紫菀15 g、僵蠶30 g、干姜10 g，白果10 g、石韋30 g、厚樸12 g、南沙參30 g。水煎服7劑。2013年8月28日復診：藥后咳喘明顯減輕，肺內啰音消失，夜間可以平臥，痰黏仍不易咯出，舌紅苔白膩，脈弦滑。上方加浙貝母20 g。再服7劑。三診時諸癥緩解，西藥逐漸減量。

[1]周文君,周鷹,姜永前，等.支氣管哮喘患者生命質量及其影響因素的調查報告[J].重慶醫學,2012，41(22):2291-2293，2344.

[2]沈自尹,胡國讓,許得盛,等.補腎法預防哮喘變態反應和非變態反應機理研究[J].中西醫結合雜志,1989,9(2),B82-841.

[3]杜文靜,董競成,蔡萃,等.淫羊藿對哮喘小鼠肺內嗜酸性粒細胞凋亡和Bcl-2、Bax基因表達的影響[J].中國中西醫結合雜志,2008,28(3):238-240.

[4]趙福東,董競成,崔焱,等.淫羊藿對哮喘大鼠神經內分泌免疫網絡若干指標的影響[J].中國實驗方劑學雜志,2007,13(9):44-46.

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[7]趙立宇，徐貴華，陳春鳳.辛芩霧化劑對支氣管哮喘患者肺功能及其生命質量的影響[J].中國醫藥，2013,8(7)：931-933.

[8]王春玲.中藥地龍的活性成分與藥理作用研究[J].亞太傳統醫藥,2015,11(7):53-54.

[9]木海鳴,蘇孝共.地龍的藥理研究概要[J].中國藥業,2007,16(1):54-55.

[10]陳延鏞.甾體皂甙元的生產現狀[J].醫藥工業,1985,1(16):32.

(2014-11-26收稿 責任編輯：徐穎)

Professor Wang Shuchen’s Academic Experiences on Treating Bronchial Asthma

Miao Qing, Cong Xiaodong, Cui Yun, Wang Shuchen

(Departmentofrespiratory,XiYuanHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100091,China)

Bronchial asthma is a common but also complicated disease of respiratory system. As chronic airway inflammation causes airway hyperresponsiveness, the patients often suffer from repeated attacks due to various external irritations and inhaling hormone therapy could significantly improve the patients’ conditions. Professor Wang Shuchen gained unique experiences and academic thoughts of TCM treatment during the long-term clinical working. He summarized methods of smoothing qi transformation in middle energizer, spasmolysis and relieving asthma and also suggested unique way of medication.

Bronchial asthma; Experience; Wang Shuchen

國家中醫藥管理局名老中醫工作室建設：王書臣名老中醫工作室

苗青(1967.6—)，男，碩士，主任醫師，西苑醫院呼吸科主任，以哮喘、慢性咳嗽、為主要研究方向，E-mai:miaoqing55@aliyun.com

R249;R256.12;R562.2+5

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.09.022