內(nèi)鏡下經(jīng)口隧道技術(shù)切除食管固有肌層腫瘤的護理

許迎紅, 卞秋桂, 施瑞華

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心, 江蘇 南京, 210029)

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內(nèi)鏡下經(jīng)口隧道技術(shù)切除食管固有肌層腫瘤的護理

許迎紅, 卞秋桂, 施瑞華

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心, 江蘇 南京, 210029)

摘要:目的總結(jié)經(jīng)口隧道技術(shù)切除食管固有肌層腫瘤患者的護理要點。方法對23例行經(jīng)口隧道技術(shù)切除食管固有肌層腫瘤的患者術(shù)前充分評估，做好心理護理、知情同意、器械等準(zhǔn)備；術(shù)中配合操作者準(zhǔn)確定位切口，用足量溶液進行黏膜下注射，保證操作安全，準(zhǔn)確止血，嚴(yán)格無菌操作，防止發(fā)生出血、穿孔、感染等并發(fā)癥，術(shù)后做好活動、飲食、用藥、病情監(jiān)測與觀察、出院指導(dǎo)等。結(jié)果23例患者無1例出現(xiàn)出血、穿孔、感染等并發(fā)癥，腫瘤一次完整切除率達100%, 患者術(shù)后疼痛反應(yīng)輕，恢復(fù)快，住院時間短，費用低。結(jié)論細(xì)致周到的護理配合是內(nèi)鏡下經(jīng)口隧道技術(shù)切除食管固有肌層腫瘤此項新技術(shù)成功開展的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞:內(nèi)鏡; 隧道技術(shù); 食管固有肌層; 腫瘤; 護理

隨著內(nèi)鏡檢查的普及和超聲內(nèi)鏡的使用，位于黏膜固有肌層的食管腫瘤發(fā)現(xiàn)率明顯增高[1]。對于食管固有肌層腫瘤，以往采用外科手術(shù)或胸腔鏡切除為主。近年來，隨著內(nèi)鏡操作技術(shù)的不斷提高、配套器械的不斷更新，在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療黏膜病變的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生了隧道技術(shù)，即用內(nèi)鏡在消化道黏膜下建立位于黏膜層與固有肌層之間的1條通道，通過該通道進行的黏膜側(cè)、固有肌層側(cè)、穿過固有肌層到消化管腔外的診療技術(shù)[2]。本院消化內(nèi)鏡中心采用經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)(STER)對位于固有肌層的食管黏膜下腫瘤進行治療，取得了較好的效果，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本內(nèi)鏡中心2013年3—12月共對23例超聲胃鏡提示位于食管固有肌層的黏膜下腫瘤患者進行了STER, 其中男10例，女13例，年齡40～66歲，平均(51.4±7.82)歲。腫瘤均位于距門齒25～44 cm的食管，超聲內(nèi)鏡顯示腫瘤起源于固有肌淺層者13例、固有肌深層者10例。其中1例利用STER技術(shù)在同一隧道內(nèi)切除2枚腫瘤。

1.2　內(nèi)鏡及附件

Olimpus GIF-Q 260J、KD-611L型鉤刀、KD-640L型IT刀、NM-4L-1注射針、FD-410LR電熱止血鉗、HX-600-135鈦夾、鈦夾釋放器、D-201-11802透明帽、ERBE VIO 200S, CO2及Olympus公司的CO2UCR。

1.3　方　法

23例患者均在全麻插管下進行手術(shù)。胃鏡插入食管，發(fā)現(xiàn)黏膜下腫瘤后，于其上方約5 cm處黏膜下注射腎上腺素鹽水+靛胭脂溶液，局部黏膜充分抬舉后，用鉤刀橫向或約45°角斜形切開黏膜約2 cm，深達黏膜下層。用IT刀逐步分離，使透明帽伸入切口內(nèi)，利用透明帽的鈍性分離及IT刀分離，在黏膜下層與固有肌層間建立隧道，發(fā)現(xiàn)黏膜下腫瘤后，用IT刀沿腫瘤分離，完整切除瘤體。治療完畢后用鈦夾縱向縫合隧道口。切除的瘤體送常規(guī)病理、免疫組織化學(xué)染色進一步明確腫瘤性質(zhì)。

1.4　結(jié)　果

23名患者均完整切除瘤體，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥。瘤體大小2～4 cm，平均切除時間為40 min。術(shù)后病理提示平滑肌瘤22例，脂肪瘤1例。術(shù)后1～3個月復(fù)查胃鏡，創(chuàng)面均愈合良好，無殘留；術(shù)后6個月復(fù)查胃鏡及超聲胃鏡病變均無復(fù)發(fā)。23例患者均于術(shù)后3 d出院。

2護理

2.1　術(shù)前護理

2.1.1術(shù)前評估：評估患者的既往病史和過敏史；了解患者用藥情況，評估近期是否服用阿司匹林、NASID類和抗血小板凝聚類等藥物，如服用應(yīng)停用7～10 d再行此項手術(shù)。檢查血常規(guī)、出凝血時間、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、血白蛋白、血型、輸血前8項、心電圖及胸片等。評估患者的心肺功能，有嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙者不宜行此項手術(shù)；血糖不正常者術(shù)前予以調(diào)整；血白蛋白低于正常者術(shù)前可通過靜脈補充白蛋白予以糾正。評估超聲胃鏡檢查結(jié)果，了解腫瘤大小、位置、起源等[3]。

2.1.2心理護理：STER為新技術(shù)，患者對手術(shù)本身、手術(shù)醫(yī)生都存在一定的擔(dān)心及不同程度的焦慮，擔(dān)心經(jīng)口隧道內(nèi)鏡此新開展的技術(shù)不能將病變徹底完整切除，擔(dān)心治療會出現(xiàn)并發(fā)癥等。術(shù)前應(yīng)與患者充分溝通，了解患者想法，并針對性采取護理措施。向患者介紹此項技術(shù)的開展情況，詳細(xì)講解治療過程，告知此種治療方法具有損傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快、切除徹底等優(yōu)點，解除患者焦慮、恐懼心理，使患者以最佳心理狀態(tài)積極配合治療[4-5]。術(shù)前請胸外科會診，向患者及家屬交代因病變較深，術(shù)中可能會損傷纖維膜而引起縱隔氣腫和氣胸，必要時會請胸外科協(xié)助診治。協(xié)助醫(yī)生做好患者及家屬的知情同意工作，簽署特殊治療知情同意書及手術(shù)同意書。經(jīng)過術(shù)前耐心細(xì)致的心理護理，本組手術(shù)均在患者及家屬的積極配合下順利完成。

2.1.3患者準(zhǔn)備：患者術(shù)前1 d沐浴更衣，做好衛(wèi)生處置。術(shù)前禁食禁飲8 h以上，術(shù)前半小時肌肉注射阿托品0.5 mg及鎮(zhèn)靜劑，口服利多卡因膠漿1支。

2.1.4器械準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好STER術(shù)中需用的各種器械。

2.2　術(shù)中配合

協(xié)助患者取左側(cè)臥位，注意肢體擺放位置，防止因長時間受壓而受傷。安裝高水平消毒后注水胃鏡，前端置透明帽。配制術(shù)中所需黏膜下注射液(腎上腺素1 mg+靛胭脂3 mL+生理鹽水100 mL)。準(zhǔn)備消毒紗布及無菌生理鹽水及注射器。按手術(shù)步驟，順次放置STER術(shù)中所需無菌器械。協(xié)助醫(yī)生在胃鏡插至腫瘤上方約5 cm處時，于黏膜下注射腎上腺素鹽水+靛胭脂溶液，局部黏膜充分抬舉后，用鉤刀橫向或45°斜向切開一長約2 cm切口，于黏膜下層與固有肌層間用IT刀分離，形成一隧道。反復(fù)進行黏膜下注射，隧道內(nèi)分離，見腫瘤后，配合醫(yī)生繼續(xù)沿腫瘤包膜分離，完整切除瘤體[6]。術(shù)中創(chuàng)面嚴(yán)密止血，夾閉食管黏膜切口前反復(fù)用無菌生理鹽水沖洗隧道。吸盡液體后，隧道口用鈦夾縱形縫合創(chuàng)面[7]。術(shù)中注意觀察患者生命體征的變化、氣管插管的位置，防止因胃鏡的插拔使氣管插管移位危及患者生命；經(jīng)常觸摸患者頸部級前胸部，觀察有無皮下氣腫的發(fā)生。本組23例患者手術(shù)中護士均能密切配合，患者術(shù)中未出現(xiàn)穿孔、大出血等并發(fā)癥，23例患者的腫瘤均一次性完整切除。

2.3　術(shù)后護理

2.3.1體位與活動：全麻未清醒時予去枕平臥，頭偏向一側(cè)。患者完全清醒后予半臥位，減少酸性胃液反流對病變部位的刺激。術(shù)后早期活動可以預(yù)防術(shù)后長期臥床導(dǎo)致的下肢深靜脈血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥，但為防止鈦夾提早脫落造成的出血、愈合延遲等，術(shù)后活動度必須適當(dāng)，手術(shù)當(dāng)天絕對臥床，指導(dǎo)并協(xié)助患者床上翻身，床上使用便器等；術(shù)后第2天可適當(dāng)下床活動，例如如廁、洗漱等，逐漸增加活動量，指導(dǎo)患者活動時避免用力或增加腹壓的動作，如用力大便、提重物等，防止用力過度造成鈦夾提早脫落。按上述方法指導(dǎo)本組23例患者適當(dāng)活動，無1例發(fā)生因活動不當(dāng)導(dǎo)致的鈦夾提早脫落。

2.3.2飲食護理：隧道內(nèi)鏡技術(shù)是將瘤體完整切除后用鈦夾將黏膜表面隧道口全部夾畢，食管黏膜創(chuàng)傷小，與傳統(tǒng)的ESD術(shù)相比，術(shù)后禁食時間相對要短(傳統(tǒng)的ESD術(shù)如無并發(fā)癥，術(shù)后常規(guī)禁食24 h), 本組23例患者術(shù)后禁食時間為12 h左右。開始進食時先予米湯50～80 mL/次, 5～6次/d, 進食流質(zhì)2 d，第3天予半流，逐漸過渡到軟食，囑患者少食多餐，每日5～6餐，勿食生、冷、油炸、粗纖維及刺激性食物，23例患者無1例出現(xiàn)因術(shù)后早期進食導(dǎo)致的出血、感染、消化道不適等反應(yīng)。

2.3.3用藥護理：遵醫(yī)囑給予質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌、抗生素預(yù)防感染、止血等治療。為保證發(fā)揮藥物的最大療效，用藥時掌握時間按時應(yīng)用，早、晚餐前半小時靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑各1次, 30～60 min滴完，保持胃液pH值在7.3左右，以減輕胃酸對創(chuàng)面的刺激，促進創(chuàng)面早日愈合；預(yù)防用抗生素一般術(shù)前半小時靜脈滴注，以發(fā)揮藥物的最大預(yù)防作用。

2.3.4并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防：隧道內(nèi)鏡技術(shù)的主要并發(fā)癥為穿孔及感染，有時會出現(xiàn)出血情況。如出現(xiàn)呼吸困難、頸部及前胸部皮下有捻發(fā)感，往往提示有術(shù)中纖維膜損傷導(dǎo)致的縱隔氣腫及氣胸的發(fā)生。如出現(xiàn)嘔血，提示術(shù)后創(chuàng)面止血不良，導(dǎo)致出血。如發(fā)生高熱，則提示術(shù)后有感染情況的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者生命體征及外周血氧飽和度的變化，觀察患者有無呼吸困難、頸部及前胸部有無捻發(fā)感及其消長情況。密切監(jiān)測體溫情況，測體溫每天4次。如出現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生，及時采取應(yīng)對措施。保持病室環(huán)境清潔、整齊、安靜，減少人員探視，避免交叉感染。詢問患者有無疼痛及疼痛的程度，必要時給予止痛處理。本組23例患者無1例出現(xiàn)皮下、縱隔氣腫、氣胸及感染等并發(fā)癥。術(shù)后詢問患者均表示疼痛程度很輕，不需止痛處理。

2.3.5出院指導(dǎo)：告知患者術(shù)后2周內(nèi)要吃軟、爛、細(xì)、無刺激性食物，忌食粗纖維食物。適量活動，避免勞累和受涼，不要做重體力活動。遵醫(yī)囑定時、定量口服質(zhì)子泵抑制劑及胃黏膜保護劑4～6周。囑患者于術(shù)后3個月、6個月、1年復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況、病變有無殘留和復(fù)發(fā)[8]。

3討論

對于固有肌層來源的黏膜下腫瘤, STER不同于傳統(tǒng)內(nèi)鏡下消化道腔內(nèi)手術(shù)，是巧妙利用黏膜和肌層間的空間進行操作，相對于既往的切除方式ESD、EMR, 該手術(shù)方式能迅速恢復(fù)消化道黏膜的完整性，不但可避免術(shù)后出現(xiàn)消化道瘺、胸腹腔感染等并發(fā)癥，而且手術(shù)創(chuàng)面小、恢復(fù)快、患者住院時間短、醫(yī)療費用少，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性[9-12]。在上消化道，尤其是食管STER中，當(dāng)用二氧化碳注氣，二氧化碳的脂溶特性使之能被周圍組織快速吸收，即使漏出，后果也不嚴(yán)重。如以空氣注氣，一旦穿孔，空氣即自穿孔部位不斷漏出，并在縱隔積聚、干擾循環(huán)，甚至并發(fā)心律失常、心搏驟停(即間室綜合征)[13]。操作過程中，護士要注意二氧化碳泵的使用情況。配合醫(yī)生準(zhǔn)確定位切口，以防切口與瘤體過近，操作受限。黏膜下注射部位準(zhǔn)確、溶液足量，形成充分的水墊，以保證操作的安全性。對于黏膜下層粗大血管，采用熱活檢鉗遠離黏膜側(cè)電凝血管，避免損傷黏膜層，影響其完整性。隧道內(nèi)感染發(fā)生的基礎(chǔ)是出血和積液，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素；術(shù)中所使用的各種器械均要進行滅菌處理，在交替使用的間隙，所用器械應(yīng)放在清潔區(qū)域內(nèi)[14], 嚴(yán)格無菌操作，創(chuàng)面嚴(yán)密止血；夾閉食管黏膜切口前反復(fù)用無菌生理鹽水沖洗隧道，清除異物并及時吸盡液體；瘤體切除后隧道口用鈦夾嚴(yán)密、牢靠縫合；術(shù)后密切監(jiān)測，以防隧道內(nèi)感染的發(fā)生。接受隧道內(nèi)鏡術(shù)的患者病變一般位于食管中段，鄰近主動脈等大血管，風(fēng)險較大，對該技術(shù)要求較高，目前該技術(shù)是中國國內(nèi)內(nèi)鏡治療最先進技術(shù)之一，

僅在國內(nèi)幾家大的醫(yī)療中心開展。此項技術(shù)的順利開展不僅需要操作者本身具備熟練的內(nèi)鏡及ESD技術(shù)，還需要術(shù)前對患者進行全面的評估及充分的準(zhǔn)備、術(shù)中護士的密切配合及術(shù)后的精心護理[15]。

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Nursing of endoscopic myoma resection of esophagus

with peroral tunnel technique

XU Yinghong, BIAN Qiugui, SHI Ruihua

(EndoscopyCenterofDigestDepartment,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjing

MedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029)

ABSTRACT:ObjectiveTo summarize nursing of endoscopic myoma resection of esophagus with peroral tunnel technique.MethodsA total of 23 patients with myoma of the esophagus treated with peroral tunnel endoscopic resection were evaluated. And the preoperative assessment, informed consent and equipments were all prepared. During the operation, the nurses should help to locate incision, inject enough solution, ensure safety operation, stop bleeding accurately and sterilize and prevent complications such as infection, blood and perforation. After the operation, activity, diet, medication and disease were monitored and discharge guidance was carried out.ResultsNo patients developed bleeding, perforation, infection and other complications. The complete tumor resection rate was 100% in one operation. All patients had slight postoperative pain, quick recovery, short hospitalization days and low cost. Conclusion Thoughtful nursing is the key to successful implementation for this new technology.

KEYWORDS:endoscopy; tunneling; muscle layer of esophagus; tumors; nursing

通信作者:卞秋桂, E-mail: 1048369816@qq.com

收稿日期:2014-09-16

中圖分類號:R 473.6

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)02-017-03

DOI:10.7619/jcmp.201502006