奧馬哈問題分類系統在居家腦卒中患者評估中的應用

朱春梅, 謬雪梅, 陳國富, 丁美紅, 王　燕, 田兔紅

(1. 泰州職業技術學院, 江蘇 泰州, 225300;

2. 江蘇省泰州市海陵區城北街道社區衛生服務中心, 江蘇 泰州, 225300;

3. 江蘇省泰州市人民醫院, 江蘇 泰州, 225300)

奧馬哈問題分類系統在居家腦卒中患者評估中的應用

朱春梅1, 謬雪梅2, 陳國富1, 丁美紅1, 王燕1, 田兔紅3

(1. 泰州職業技術學院, 江蘇 泰州, 225300;

2. 江蘇省泰州市海陵區城北街道社區衛生服務中心, 江蘇 泰州, 225300;

3. 江蘇省泰州市人民醫院, 江蘇 泰州, 225300)

摘要:目的探討奧馬哈問題分類系統在居家腦卒中患者評估中的應用。方法以奧馬哈系統問題分類系統為依據，對176例居家腦卒中患者的護理問題進行分析、歸類，找出患者存在的主要護理問題，為社區護理提供依據。結果居家腦卒中患者護理問題發生率超過85%的護理問題是與聯絡社區資源、藥物治療方案、循環、消化-水合、居住環境、營養和個人照顧，結論奧馬哈系統問題分類系統在居家腦卒中患者評估中的應用，能夠促進社區護理的評估和整體護理的實施。

關鍵詞:奧馬哈系統; 居家腦卒中患者; 護理問題

腦卒中是由腦局部血液循環障礙所導致的神經功能缺損綜合征，癥狀包括腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血等，持續時間24 h以上[1]。目前，腦卒中尚缺乏有效的治療手段，致殘率及并發癥發生率較高，由于患者家庭經濟狀況、醫院床位緊張等多方面原因,腦卒中患者在短期的搶救治療后,多在家中完成康復階段的康復與護理。腦卒中的康復過程漫長，因此社區衛生服務對患者的康復具有重要的意義[2-3]。而社區護士缺乏系統的評估工具，對社區患者評估不到位，資料收集不完整，進而影響護理措施的制定和實施，影響社區護理的質量和效果。本研究探討社區護士對居家腦卒中患者在訪視中應用奧馬哈系統，評估分析出院后1周內腦卒中患者存在的護理問題，現報道如下。

1對象和方法

1.1一般資料

選擇2013年1月—2014年11月收治的居家腦卒中病例176例作為研究對象，納入標準：經頭顱CT確診，符合1995年全國第四屆腦血管病診斷要點，意識清楚，呼吸、血壓、脈搏和體溫平穩，同意參與本研究。排除標準：有嚴重肝、腎和心功能不全等嚴重并發癥，有認知功能障礙者，有心理障礙或精神失常者[4]。

1.2方法

1.2.1研究工具：奧馬哈系統就是一個以研究為基礎的綜合的標準化的護理實踐分類系統，是美國護士協會認可的12種國際標準化護理語言之一[5]。由美國奧馬哈家訪護士協會在20世紀70年代研發[6]，香港理工大學黃金月教授帶領團隊對其進行翻譯并應用于社區護理，并認為奧馬哈系統是在社區護理中進行研究和應用的有效工具，值得在國內推廣使用[7]。該系統包括問題分類系統、干預系統和結局評價系統3 部分[8]。問題分類涵蓋環境、社會心理、生理和健康行為4個領域的42個問題，奧馬哈問題分類系統中每個護理問題包含3 層涵義[9],包括護理問題名稱、修飾語(個人/家庭/社區和健康促進/潛在的/現存的)、現存的癥狀和體征，根據患者的癥狀和體征確定患者存在的護理問題。成效評分量表從認知、行為和狀況(K、B、S)3個方面對患者存在的問題采用Likert 5級評分法進行評分，分數越低表說明問題嚴重程度越高。認知：1分=缺乏認知，2分=少許認知，3分=基本認知，4分=足夠認知，5分=充分認知；行為：1分=不恰當，2分=甚少恰當，3分=間有恰當，4分=通常恰當，5分=一貫恰當；狀況：1分=極嚴重的癥狀/體征，2分=嚴重的癥狀/體征，3分=中度的癥狀/體征，4分=輕微的癥狀/體征，5分=沒有癥狀/體征。根據腦卒中患者設計了入戶評估表，包括分類問題分類系統。

1.2.2培訓社區護士：醫學院的老師對社區護士進行奧馬哈系統相關內容、訪視流程及注意事項以及腦卒中疾病相關知識的培訓，經過培訓的護士進入患者家中實施居家腦卒中患者進行訪視。

1.2.3評估患者的護理問題：腦卒中患者出院后回家后社區護士通過建立健康檔案時，通過問診和護理查體了解居家腦卒中患者現存的癥狀和體征、既往史、家庭社會支持、個人史、心理狀況等資料，針對患者具體癥狀選用肢體運動功能采用簡式FMA評估法、日常生活活動能力采用Barthel指數評定、生活質量采用(QOL-lOO)[10]量表、壓瘡風險評估量表等護理專科評估工具深入評估。

1.2.4確定和分析患者的護理問題：將居家腦卒中患者的問診和護理查體資料進行綜合分析，運用奧馬哈問題分類系統確定患者存在的主要護理問題并進行歸類，判斷居家腦卒中患者的護理問題是個人的還是家庭的，是現存的還是潛在的，為護理干預提供依據。176例居家腦卒中患者共存在3375個問題，其中生理領域最為多見1299個占38.49%，依次是健康相關行為領域822個占24.35%，社會心理領域757個占22.43%，環境領域497個占14.73%。

2結果

本組居家腦卒中患者護理問題評估結果顯示：居家腦卒中患者存在護理問題占50%以上的19個：涉及環境領域3個，分別有收入(77.27%)、衛生(74.43%)、居住環境(87.50%); 涉及社會心理領域4個，分別有社交(69.32%)、聯絡社區資源(95.45%)、心理健康(78.98%)、照顧(52.84%); 涉及生理領域7個，分別有說話與語言(64.20%)、口腔衛生(51.70%)、疼痛(69.89%)、神經肌肉骨骼系統(79.55%)、循環(93.18%)、消化-水合(88.64%)、排便功能(64.77%); 健康相關行為領域5個，分別有營養(87.50%)、身體活動(82.39%)、個人照顧(85.23%)、戒除藥物濫用(68.75%)、藥物治療方案(95.45%)。176例患者共存在護理問題3 375個，其中發生率超過85%的護理問題是與聯絡社區資源、藥物治療方案、循環、消化-水合、居住環境、營養和個人照顧有關。

3討論

3.1聯絡社區資源

居家腦卒中患者主要表現為對服務不滿意、限制獲得服務、不足/無法獲得的資源等方面，占95.45%, 首次入戶評估在KBS方面得分較低。分析其原因: ① 患者及家庭的資源有限，無法滿足其康復需求; ② 社區衛生中心目前雖然已建立完善但沒有對居民充分宣傳，患者對社區服務中心提供的服務項目不清楚，加上社區衛生服務的質量不夠理想，主觀上認為腦卒中疾病只能在大治療才能徹底恢復，在觀念上沒有形成疾病的恢復在社區服務中心康復的理念; ③ 醫院和社區之間的連接不夠緊密，雙向轉診模式雖已經建立，但是醫院的出院計劃只有出院小結和出院指導，指導中只包括用藥指導、飲食指導等，而沒有延續護理的指導。基于以上原因導致該項問題成為居家腦卒中患者的主要問題，建議加大衛生中心的宣傳，公示服務項目，提高服務質量，特別是社區護士走出社區進入家庭，切實為社區居民服務；社區護士通過與家屬、患者單位及社區多方面溝通，幫助患者提供醫療資源；醫院方面在出院指導方面增加延續護理項目，切實為患者出院后的康復提供保障。

3.2藥物治療方案

居家腦卒中患者主要表現為服藥系統不足、藥物儲存不當、藥物副作用/不良反應的證據、不遵從推薦的劑量/時間表等方面，占95.45%，首次入戶評估在KBS方面得分相對較低。其原因是患者出院后需要長期服藥且藥物種類較多，患者不清楚藥物的作用和副作用、藥物服用時間和藥物作用之間的關系，出現停服、漏服、不按時服藥的情況。建議社區護士根據患者情況向患者和家屬講解藥物作用和副作用及其他藥物基本知識，告訴患者正確服用藥物的重要性等相關藥物知識，關注對患者疾病相關知識的宣教， 使患者掌握藥物服用規律，按時按量用藥，保證治療的效果。

3.3循環

患者主要表現為水腫、眩暈、血壓高等方面，占93.18%，首次入戶評估在KBS方面得分相對較低。原因：①患者不認識血壓與腦卒中的關系及血壓異常對身體的影響；②在控制血壓的治療過程中不能長期正規治療、按時服藥，有的癥狀消失出現擅自減量或停藥的現象。建議社區護士對居家腦卒中患者積極開展正規用藥對控制血壓的健康教育，了解控制血壓對腦卒中的重要性，并指導患者積極治療血管性疾病，按時吃藥，建立健康的生活方式，學會自我監測血壓和脈搏，使血壓、血脂基本穩定于正常范圍之內。

3.4消化-水合

患者主要表現為吞咽困難、嗆咳，占88.64%，首次入戶評估在KBS方面得分相對較低。其原因是意識障礙或延髓麻痹導致的重要的并發癥。建議社區護士指導進食方式，并及早進行吞咽功能訓練，葛明玉[11]等研究表明及早訓練能有效防止發生窒息、吸入性肺炎等并發癥，使營養需要等到滿足，恢復吞咽功能。

3.5居住環境

主要表現為樓梯陡峭/不安全、生活空間不足/狹窄、生活空間雜亂、地板和衛生間存在安全隱患等方面，占87.50%，首次入戶評估在KBS方面得分相對較低。其原因一方面與家庭和社會的支持度有關，另一方面進入家庭、社區的患者其經濟條件有限也有關。建議社區護士通過社區資源給予保障，同時在現有的基礎上進行環境的改造，如更換有扶手且高度適合的座椅，加用床墊增加床高，更換坐便器等，使居家用品從安全性方面適合患者居家康復。

3.6營養

該問題主要表現為飲食搭配不均衡、體重指數高于正常值、高鹽飲食等。其原因主要是因為長期高脂、高鹽飲食，缺乏鍛煉等健康的生活方式。建議社區護士首先對患者進行健康教育，說明高脂高鹽飲食是腦卒中的危險因素之一，長期高脂飲食可以導致再發腦卒中；再次社區護士根據患者體重指數制定減肥計劃及相應的營養飲食計劃，要求患者及家屬按照飲食計劃，促進身體健康。

參考資料

[1]尤黎明, 吳瑛. 內科護理學[M]. 5版. 北京: 人民衛生出版社, 2013: 854.

[2]尚巍, 王金延, 王芳. 社區護理干預在腦卒中患者康復中的價值[J]. 中國農村衛生, 2014, 6(2): 50.

[3]陳旭日. 社區護理干預對腦卒中患者生存質量的影響[J]. 國際護理學雜志, 2014, 15(1): 33.

[4]中華神經科學會. 各類腦血管病診斷要點[J]. 中華神經科雜志, 1996: 29(6): 379.

[5]韋鳳琴, 韋鳳美, 白鳳霞. 美國護士協會認可的護理語言[J]. 中國護理管理, 2011, 11(10): 89.

[6]Martin K S. The Omaha System: A Key to 1′tact ice, Documentation, and Information Management[M]. Philadelphia Saunders, 2005: 11.

[7]黃金月, 王少玲, 周家儀. 奧馬哈系統在社區護理和延續護理中的應用. 中華護理雜志, 2010, 45(4): 320.

[8]譚曉青. 應用奧馬哈系統構建居家訪視模式和評價訪視成效的研究[D].廣州: 南方醫科大學, 2012.

[9]凱倫·馬丁. 奧馬哈系統: 實踐、文檔和信息管理的關鍵[M].2 版.內布拉斯加州,奧馬哈:健康聯系出版社, 2005: 56.

[10]Whoqol Group. Development of the World Health Organization Whoqol-Bref quality of life assessment[J]. Psychol Med, 1998, 28(3): 551.

[11]葛明玉, 邱定金, 錢國利. 居家腦卒中吞咽障礙患者的社區護理干預體會[J]. 護理與康復, 2012, 11(6): 588.

The application of omaha problem classification system in the assessment of patients with cerebral stroke at home

ZHU Chunmei1, MIU Xuemei2, CHEN Guofu1, DING Meihong1,WANG Yan1, TIAN Tuhong3

(1.TaizhouPolytechnicCollege,Taizhou,Jiangsu, 225300; 2.CommunityHealthService

CenterofNorthStreetinHailingDistrict,Taizhou,Jiangsu, 22530;3.TaizhouPeople′sHospital,Taizhou,Jiangsu, 225300)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the application of omaha problem classification system in the assessment of patients with cerebral apoplexy.MethodsThe main nursing problems of 176 patients with cerebral stroke were analyzed and categorized based on omaha problem classification system. And nursing problems of patients were find out to provide the basis forcommunity nursing. ResultsMore than 85% of the nursing problems were related to community resources, medical treatment plan, circulation and digestion hydration, the living environment, nutrition and personal care.ConclusionThe application of omaha problem classification system in the patients with cerebral stroke could improve the assessment of community nursing and implementation of holistic nursing.

KEYWORDS:omaha system; patients with cerebral stroke; nursing problem

收稿日期:2015-01-10

中圖分類號:R 473.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)12-011-03

DOI:10.7619/jcmp.201512004