胸腔鏡、開放食管下段癌根治術手術效果觀察

吳志誠,陳凱,張自翔

(贛南醫學院第一附屬醫院，江西贛州341000)

胸腔鏡、開放食管下段癌根治術手術效果觀察

吳志誠,陳凱,張自翔

(贛南醫學院第一附屬醫院，江西贛州341000)

目的 比較胸腔鏡、開放食管下段癌根治術的手術效果。方法 64例食管下段癌患者，32例行胸腔鏡下食管下段癌根治術(觀察組)，32例行開放式三切口食管下段癌根治術(對照組)。比較兩組手術效果、手術時間、術中出血量、住院天數、術后并發癥發生情況。結果 所有患者均順利完成手術，其中開放組患者術后有1例患者因嚴重的肺部感染合并胃癱死亡，開放組中術后出現2例吻合口瘺，予敞開引流換藥后3周內均痊愈出院，3例肺部感染，其中死亡1例(該例患者同時合并胃癱)，2例出現非計劃內手術，術后2次開胸止血。胸腔鏡組出現1例乳糜胸，予靜脈營養支持，持續引流后2周后痊愈出院，1例出現功能性胃癱，后轉消化內科繼續治療，1例出現肺部感。觀察組手術時間、術中出血量和術后住院時間均少于對照組(P均<0.05)。觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，P<0.05。結論 胸腔鏡食管下段癌根治術療效及安全性優于開放食管下段癌根治術。

食管癌;胸腔鏡食管下段癌根治術；開放食管下段癌根治術

手術切除病灶食管再行胃代食管是治療食管癌的有效手段，但開放式手術對胸腔、腹腔臟器均有較大損傷，手術時間長、創傷大、費用高、并發癥多。胸腔鏡食管癌根治術是近年來興起的食管癌治療方法。2012年7月～2013年7月，我們分別行胸腔鏡、開放食管下段癌根治術32例，現比較其手術效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 64例食管下段癌患者，其中男56例、女8例，年齡45～75歲。術前均行電子胃鏡檢查，取病灶組織行病理檢查確診為食管下段癌。病理分期Ⅰ期20例、Ⅱ期44例；病理分型鱗癌42例，腺癌22例。腫瘤直徑1.1～2.3 cm。術前均未行放化療。排除標準：①有心肺基礎疾病患者及精神病患者(糖尿病、高血壓病不在此范圍內)；②合并其他腫瘤及轉移癌患者。合并疾病中不包括心臟病及慢阻肺的患者，僅合并包括糖尿病或高血壓病的患者；隨機分為觀察組34例和對照組30例。

1.2 手術方法 患者術前留置胃管及十二指腸營養管，麻醉方式均為雙腔氣管插管、全身麻醉。對照組行開放式三切口食管癌根治術：患者取平臥位，常規消毒鋪巾，取上腹部正中切口，開腹，暴露小網膜，往下順胃小彎游離胃左血管，利用超聲刀、電刀或逐層縫扎的方法直到幽門處，保留胃右血管及血管弓，往上分離賁門至食管裂孔處，腹部操作結束，充分止血后關腹；患者再取左側臥位，再次胸部加頸部消毒、鋪巾，于第六肋間腋前線改良切口進胸，撐開器撐開肋骨，此時改單肺通氣，游離下肺韌帶，暴露食管床，順性分離食管至頸部，常規結扎胸導管，切開膈肌，將游離好的胃提拉進胸腔，離斷賁門，安置好胃管及十二指腸營養管，食管殘端雙七號線結扎，用直線切割閉合器從His角處與胃大彎平行制作管狀胃，再做頸部胸鎖乳突肌前緣切口，游離并移出頸段食管，將管胃順食管床送達頸部，在頸部行食管胃吻合，所有的消化道切口均行漿肌層包埋，關閉膈肌，固定頸部食管，手術區沖洗止血，關閉切口，常規放置胸腔閉式引流管及頸部引流管。觀察組行胸腔鏡下三切口食管癌根治術：首選患者左側臥位，胸腔鏡下分離胸段食管上至胸頂部，下至食管裂孔疝，同樣常規結扎胸導管，一并清掃2野淋巴結，然后患者取平臥位，上腹正中小切口，游離出管胃，斷端用雙七絲線連接，最后頸部斜切口，用手指分離出頸部食管，順性掏出管胃，在頸部行頸部吻合，與開放式三切口手術一樣常規放置胸腔閉式引流管及頸部引流管。與開放手術不同的是，首選側臥用胸腔鏡分離食管，再平臥游離胃行頸部吻合，以避免食管腫瘤外侵。兩組患者均順利完成手術，圍手術期處理原則一樣，術后常規入科室ICU，麻醉清醒后轉病房，均放置胃管及十二指腸營養管，早期開始給予胃腸營養支持。

2 結果

所有患者均順利完成手術。對照組患者術后有1例患者因嚴重的肺部感染合并胃癱死亡；術后出現2例吻合口瘺，予敞開引流換藥后3周內均痊愈出院，3例肺部感染，其中死亡1例(該例患者同時合并胃癱)，2例術后2次開胸止血。觀察組出現乳糜胸1例，予靜脈營養支持，持續引流2周后痊愈出院，出現功能性胃癱1例，后轉消化內科繼續治療，出現肺部感1例。觀察組、對照組手術時間分別為(294±68)、(234±39)min，術中出血量分別為(181±46)、(128±26)mL,術后住院時間分別為(17.7±4.8 )、(13.5±3.4)d，觀察組手術時間、術中出血量和術后住院時間均少于對照組(P均<0.05)。觀察組術后并發肺部感染1例、二次開胸止血1例、胃癱1例、乳糜胸1例，并發癥發生率14.3%，對照組并發肺部感染3例、吻合口瘺2例、二次開胸止血2例、胃癱1例，并發癥發生率28.0%。兩組并發癥發生率比較P<0.05。

3 討論

在普胸外科的手術中部分食管切除術是治療食管癌的基本手術方式，但是因為病變位置、外侵范圍的差異，食管癌根治手術方式多種多樣，頸段食管癌主要采用頸部及上腹正中切口進行頸部食管癌切除，不開胸行食管拔脫，將游離的胃提至頸部吻合；上段食管癌適用于經頸、胸骨劈開及腹部食管胃吻合術；部分上、中段食管癌也可以采用右胸，腹部及頸部徑路進行食管癌切除、胃食管重建術，又稱三切口手術，手術創傷大，手術時間長，同時因為該部位解剖關系復雜，與心臟、肺、大血管緊密相連，手術難度也較大，對周圍組織的損傷較大，術后出現呼吸系統、循環系統、消化系統的并發癥的概率也相對較高，嚴重影響了患者的遠期生存質量[1]。

隨著微創腔鏡技術的開展，針對同時開胸、開腹再頸部吻合的三切口食管癌根治術，腔鏡手術所帶來的安全性越來越多的被人們了解，但是從我們的研究中可以發現，因為胃代食管重建消化道的原則沒有改變，因此消化道并發癥仍是影響術后患者生存質量的首要因素，我們的手術的患者出現吻合口瘺、管狀胃帶來的胃癱以及術中對肺保護的欠佳，造成的肺部感染仍持續存在，Berger等[2]在對腔鏡下食管癌根治術研究發現，應用微創后患者的住院時間明顯短于普通開放式手術，術后并發癥的概率也低于開放式手術，但是微創手術的手術費用較開放手術高，這與我國學者游賓等[3]報道相符。在術后患者生存質量方面，根據體質功能評分標準，開放式三切口手術患者得分遠低于腔鏡組患者，特別是微創組在術后半年后患者的生存質量評分可以達到75分以上，而開放組僅停留在50分左右[4]，由此可見，微創食管癌根治術在改善患者生存質量上的優勢顯而易見。

在術后并發癥的問題上，因為重建消化道所帶來的并發癥仍是重中之重，管胃一方面達到了手術中對替代食道的要求，另一方面手術改變了胃本身的生理功能，失去了賁門括約肌抗反流的作用，術后出現反流性食管炎，侵犯吻合口可以造成吻合口的愈合不良，疤痕愈合，甚至吻合口瘺，這對術后生活質量影響巨大；同時因為迷走神經的離斷，減少了胃本身的蠕動以及胃酸的分泌，容易造成患者進食后出現的傾倒綜合征，甚至出現胃癱和幽門梗阻，長期禁食以及靜脈高營養又對患者經濟提出了巨大的挑戰[5]。另外，腔鏡組患者出現胸部并發癥的概率遠低于開放組[6]。本研究中開放式三切口手術后出現7例并發癥，而腔鏡組出現4例，開放組中絕大多數都是因為術中對肺組織保護欠佳，造成的肺部感染，以及手術時間長，手術創面大，損傷大，術后二次開胸止血的概率也隨之增高。

綜上所述，本研究證實胸腔鏡輔助下的食管癌三切口手術的可行性以及安全性均優于開放式手術，對于改善患者術后生存質量起了重要的保障作用，但是微創胸部外科手術同樣存在風險，對技術者要求更高。

[1] Peracchia A, Ruol A, Bandini R, et al. Lymphanodes dissection for cancer of thoracic esophagus[J].Dis Esoph,1992(3),5:69-78.

[2] Berger AC， Bloonlenthal A， Weksler B， et al. Oncologic effica is not compromised，and may be improve with minimally invasive esophagetomy [J]. Anl Coil Surg, 2011,212(4)：560-568.

[3] 游賓，候生才，胡濱,等腔鏡與開放食管癌手術的住院費用比較[J].中國胸心血管外科雜志，2013,29(6):358-361.

[4] 張林，馬偉，李云,等，不同術式對老年食管癌切除術后患者生活質量的影響[J].中國老年學雜志，2013，33(20):5017-5018.

[5] Yamamoto S， Makuuehi H， Shimada H， et al． Clinical analysis of reflux esophagitis following esophageetony with gastric tube reconsion[J].Gastroenterol， 2007，42(3)：342-345．

[6] Luketich JD，Alvelo-Rivera M, Buenaventura P, et al． Minimally invasive esophagectomy：outcomes in 222 patients[J]．Ann Surg， 2003，23(8)：486-494.

張自翔

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.06.031

R655.4

B

1002-266X(2015)06-0078-02

2014-10-18)