張仲景應用桂枝治療發熱的配伍及機理淺析

王懷茂 趙鳴芳 南京中醫藥大學(南京 210046)

·醫經研讀·

張仲景應用桂枝治療發熱的配伍及機理淺析

王懷茂 趙鳴芳 南京中醫藥大學(南京 210046)

在辨治發熱時，張仲景靈活而充分的應用了桂枝“發汗解肌，溫通經脈，助陽化氣”的功效。本研究梳理分析《傷寒雜病論》中明確使用桂枝治療發熱的方證條文，對單純外感發熱者單用桂枝發汗解肌；對本有宿疾內傷、體質偏弱而兼外感風寒的患者則用桂枝輔助麻黃辛溫發汗、開腠理散表寒；對于內傷發熱，則重點發揮桂枝“溫通經脈、助陽化氣”的作用。

《傷寒雜病論》中，包含桂枝并明確以發熱為適應癥的方劑共有16個：桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯、小青龍湯、桂麻各半湯、桂二麻一湯、桂枝人參湯、竹葉湯、小柴胡湯加減法、柴胡桂枝湯、五苓散、厚樸七物湯、芪芍桂酒湯、小建中湯、溫經湯、腎氣丸，可見張仲景十分重視桂枝在發熱治療中的作用。《中藥學》的桂枝功效為“發汗解肌、溫通經脈、助陽化氣”[1]。縱觀張仲景應用桂枝治療發熱的方證條文，充分的體現了桂枝的這些功效，在外感發熱治療時注重發汗解肌的作用，在內傷發熱治療時注重溫通經脈、助陽化氣的作用。本文通過分析16個方劑的條文，按照外感發熱和內傷發熱的不同，淺析張仲景應用桂枝治療發熱的配伍及機理。

1 桂枝治療外感發熱的配伍及機理 上述16個方劑中，有12個張仲景用于外感發熱的治療，桂枝在其中發揮著不同程度的“發汗解肌”作用。

1.1 單味桂枝發揮解肌除熱的功效 桂枝辛甘溫，能夠發汗解肌、外散風寒，但其發汗開腠的力量較麻黃溫和，更適宜于本有宿疾內傷、體質偏弱而外感風寒的患者，所治發熱通常熱勢不高，常伴有汗出惡風等表虛的癥狀。現代研究認為桂枝中主要成分桂皮醛、桂皮酸鈉具有良好的抗流感病毒作用[2]。

桂枝配伍小柴胡湯：仲景在第96條小柴胡湯的加減法中寫道“若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈。”很明顯，“不渴”與“去人參”相對應，“外有微熱”與“加桂枝三兩，溫覆微汗愈”相對應。鑒于前半部分條文已經提到了往來寒熱，故此時外有微熱區別于少陽病之往來寒熱，是太陽中風表邪不解的表現，因此仲景用桂枝發汗解肌、外散風寒。之所以將桂枝配伍小柴胡湯放在第一位，是因為在本條文中仲景直接將外有微熱與加桂枝相對應，突出了桂枝解肌除熱的作用。相似的還有第146條，仲景將柴胡桂枝湯用于邪入少陽而太陽表證未罷，柴胡桂枝湯實際是小柴胡湯與桂枝湯的合方，其中桂枝起到解肌發汗除熱的作用。周曉虹應用柴胡桂枝湯治療太陽少陽合病的外感高熱，一劑即效[3]。

桂枝配伍扶正藥物：桂枝人參湯實際上是理中湯加桂枝。163條說：“太陽病，外證未除而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人參湯主之。”理中湯治療太陽病誤下而導致的里虛寒下利不止、心下痞，桂枝用于治療表邪未盡陷于里的發熱。熊燕治療太陽病誤治，表寒內陷，協熱下利，治用桂枝人參湯溫中陽、透表寒之邪于外[4]。

桂枝湯也是通過扶正解表治療外感發熱。趙鳴芳認為桂枝湯中“桂枝、生姜溫中和胃，甘草、大棗補中益氣，芍藥緩急，共成溫中補虛、和中緩急之方；桂枝湯的“解肌 ”是建立在溫中補虛、健運中焦的基礎之上的[5]。說明桂枝湯不僅發汗解肌，而且具有溫中補虛的作用。桂枝湯的“發熱”是患者體質較虛表邪不解的表現。所治翕翕發熱即是指像羽毛披在身上一樣，熱勢輕淺。于會勇等采用桂枝湯加白薇治療嬰幼兒發熱30例，有效率達96.7%；認為嬰幼兒臟腑柔弱,受外邪侵襲而發病,發病后極易表現為脾失健運,納差乏力,或腹瀉等中焦運化失調,與桂枝湯的主治病機相應[6]。

《金匱要略·婦人產后病》：“產后中風發熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之”，雖然仍是產后中風出現發熱、頭痛，用桂枝、葛根、防風祛除外邪以除熱，但伴有真陽上浮之面正赤、喘，因此用人參、附子扶固欲脫之正氣。梅大釗治療產后正氣大虛而復感風寒，以竹葉湯加減,益氣溫陽解表，其中桂枝即發揮了解表除熱的功效[7]。

桂枝配伍利水或通下藥物：五苓散和厚樸七物湯可以聯系起來看，一方主以小便不利、一方主以大便不通，但張仲景在兩方中都使用了桂枝來治療表證發熱。如“若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。”表邪未解，故見脈浮、發熱、頭身疼痛；水飲蓄結于下焦，故出現小便不利，蓄水更甚者影響氣化，津液不布故出現消渴。桂枝溫散的性質使五苓散“作用非‘利小便’ 一端 ，而是幾乎參與了水液代謝的全過程”[8]。其在方劑中一方面解肌散邪除熱，另一方面溫陽化氣祛水濕。在《金匱要略·腹滿寒疝宿食病》中言“病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚樸七物湯主之。”厚樸七物湯即是由桂枝湯去芍藥加小承氣湯組成的，仲景用于治療陽明腑實不甚兼表邪未解。腹滿而飲食如故，說明病情有向陽明腑實發展的趨向，但程度較輕，故用小承氣湯通瀉腸腑以除腹滿；發熱十日而脈浮，是表邪未解，故用桂枝解肌除熱。

1.2 桂枝配伍麻黃達到辛溫散寒發汗除熱的功效 桂枝配伍麻黃時，多發揮的是輔助麻黃辛溫發汗的作用。麻黃湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、小青龍湯、大青龍湯都是以桂枝配伍麻黃作為核心的解表方劑，條文中皆明確以發熱作為適應癥，其病機可以概括為不同程度的太陽傷寒表實證。相較于上述單用桂枝發揮解肌除熱的方劑，桂枝配伍麻黃的發汗力量更強，適宜體質強壯、腠理致密無汗，其所治發熱通常熱勢較高。

麻黃湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯所治療的傷寒表實證較為單純，惡寒發熱貫穿于始終。表邪郁閉最重者，表現為麻黃湯證的持續性高熱，應用麻黃3兩、桂枝2兩；表邪郁閉次重的，表現為桂麻各半湯證的發熱惡寒、熱多寒少、一日二三度發，麻黃只用1兩，桂枝1兩16銖；最輕的桂枝二麻黃一湯僅僅是發熱惡寒、一日再發，麻黃用量進一步減少為16銖，配伍桂枝1兩17銖。傷寒表實證兼有煩躁時，加用石膏清內熱，就成為了大青龍湯；若兼有干嘔或咳嗽伴有大量清稀痰涎，加用半夏、干姜、細辛溫化寒飲，就成為了小青龍湯。

2 桂枝治療內傷發熱的配伍及機理 張仲景也多次將桂枝用于內傷發熱的治療，這一學術思想主要體現在《金匱要略》中。如《金匱要略·血痹虛勞病篇》說“虛勞里急……手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”《金匱要略·婦人雜病篇》提到“問曰：婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發熱……當以溫經湯主之。”“問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥……宜腎氣丸主之。”從用藥配伍的角度分析，小建中湯、溫經湯、腎氣丸三方皆是溫潤濡養之劑，條文中所言“發熱”是陰液不足所致的虛熱，因此均在大隊的滋潤濡養藥中，稍佐以桂枝以通陽，將原本甘寒的大隊滋陰藥物變為甘溫，體現了其“溫通經脈、助陽化氣”的作用，使三方既能夠滋養陰液以除虛熱，又不傷及陽氣。桂枝用量雖小，卻左右著整個方劑的性味。

在《金匱要略·水氣病》一章中，仲景應用芪芍桂酒湯治療黃汗，也提到了發熱，即“黃汗之為病，身體腫，發熱汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉，何從得之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜芪芍桂酒湯主之。”脈自沉，說明黃汗并非表證，其病機在于寒濕郁遏肌表而身腫，郁久而發熱。應用桂枝配伍黃芪，溫通經脈，實衛固表，逐寒濕于體外。

3 小 結 綜上所述，在辨治發熱時，張仲景靈活而充分的應用了桂枝“發汗解肌，溫通經脈，助陽化氣”的功效。對于外感發熱，或單用桂枝發汗解肌在本有宿疾內傷、體質偏弱而兼外感風寒的患者；或用桂枝輔助麻黃辛溫發汗、開腠理散表寒，適宜于病性相對單純、體質強壯的患者。對于內傷發熱，則重點發揮桂枝“溫通經脈、助陽化氣”的作用。發熱這一癥狀，極易理解為熱證而用清熱解毒的方法治療，而張仲景對桂枝的應用提示我們不能見到發熱就考慮清熱退燒，一定要綜合考慮患者的體質、兼癥等，辨識清楚病性病位、適應癥才有望取得理想的效果。本文所引《傷寒論》原文均出自劉渡舟《傷寒論校注》人民衛生出版社1991年版；《金匱要略》原文均出自張琦《金匱要略講義》上海科學技術出版社2008年版。

[1] 高學敏.中藥學 [M]．北京：中國中醫藥出版社，2002：53-54.

[2] 湯 奇，劉 蓉，楊發龍，等.桂枝揮發油與桂皮醛抗流感病毒作用的實驗研究 [J].時珍國醫國藥，2012,26(7)：1622-1644.

[3] 周曉虹，柴胡桂枝湯臨證應用舉隅 [J].山西中醫，2014,30(6)：42-43.

[4] 熊 燕，桂枝人參湯臨床運用舉隅 [J].實用中西醫結合臨床，2014,14(2)：62-63.

[5] 趙鳴芳，桂枝湯的應用思路及作用機理分析 [J].江蘇中醫藥，2005,26(1)：39-42.

[6] 于會勇，盧思儉，陸麗萍，劉培民，桂枝湯加白薇治療嬰幼兒發熱30例 [J].陜西中醫，2003，24(6)：493-494.

[7] 梅和平，梅雯明，梅大釗運用經方治療婦科病經驗介紹 [J].陜西中醫，2009,30(9)：1239.

[8] 趙鳴芳，五苓散的應用思路及機理分析 [J].江蘇中醫藥，2005,26(7)：36-38.

(收稿2014- 08-12；修回2014-09-28)

桂枝 中藥配伍 @張仲景

R222.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.02.057