肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合微波消融治療原發(fā)性大肝癌療效觀察

常鵬，張洪義，肖梅，孔亞林

(1安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院，北京 100142；2北京空軍總醫(yī)院)

肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合微波消融治療原發(fā)性大肝癌療效觀察

常鵬1，張洪義1，肖梅2，孔亞林2

(1安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院，北京 100142；2北京空軍總醫(yī)院)

摘要：目的觀察肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)聯(lián)合微波消融治療原發(fā)性大肝癌的療效。方法將60例大肝癌(腫瘤直徑>5 cm)患者按照治療方法分為觀察組28例和對(duì)照組32例，觀察組采用TACE聯(lián)合微波消融治療，對(duì)照組僅行TACE。觀察兩組療效，ELISA法檢測(cè)治療前后血清甲胎蛋白(AFP)，記錄中位生存時(shí)間及6、12、18、24個(gè)月累計(jì)生存率。結(jié)果觀察組治療總有效率為96.4%，對(duì)照組為81.3%，兩組比較，P<0.05。觀察組治療前后血清AFP水平分別為(399.13±430.214)、(235.31±308.047)U/L，對(duì)照組分別為(491.90±439.203)、(609.81±420.135)U/L，兩組治療前與治療后比較，兩組治療后比較，P均<0.05。觀察組中位生存時(shí)間為10個(gè)月，對(duì)照組為7個(gè)月。觀察組、對(duì)照組6個(gè)月生存率分別為89%、50%，12個(gè)月生存率分別為18%、0，18個(gè)月生存率分別為4%、0，24個(gè)月生存率分別為0、0，兩組6個(gè)月、12個(gè)月生存率比較，P均<0.05。結(jié)論與單行TACE比較，TACE聯(lián)合微波消融治療原發(fā)性大肝癌療效較好，且術(shù)后患者生存率高。

關(guān)鍵詞：肝癌；肝腫瘤；肝動(dòng)脈化療栓塞；微波消融

原發(fā)性肝癌是世界第三大常見(jiàn)癌癥死亡原因，是世界主要健康問(wèn)題之一[1]。手術(shù)切除被認(rèn)為是最有效的治療方法，但其具有較高的復(fù)發(fā)率[2,3]。近年來(lái)，多種肝癌微創(chuàng)治療得到應(yīng)用，但微創(chuàng)治療僅對(duì)于腫瘤直徑<3～4 cm肝癌的治療與手術(shù)切除可達(dá)到相同效果[4～6]。大肝癌的非手術(shù)姑息性治療主要以經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)為主，然而由于腫瘤大小、血液供應(yīng)等因素導(dǎo)致單純TACE治療無(wú)法完全殺死腫瘤細(xì)胞；且殘存的腫瘤細(xì)胞可能導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[7,8]。2012年5月～2014年5月，我們采用TACE聯(lián)合微波消融治療28例大肝癌患者，取得良好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料原發(fā)性大肝癌患者60例，男54例，女6例；年齡33～90(55.97±13.30)歲；身高(168.53±6.76)cm；體質(zhì)量(68.18±9.66)kg；腫瘤數(shù)目1～5(1.70±1.12)個(gè)；腫瘤直徑5.1～16.3(9.15±2.68)cm；乙肝44例，丙肝16例；Child分級(jí)A級(jí)44例，B級(jí)16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)或病理學(xué)診斷肝癌；②無(wú)嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器病變及功能障礙；③無(wú)手術(shù)史，如肝部分切除、肝移植、消融等；④患者肝功能分級(jí)Child A或Child B；⑤最大腫瘤直徑≥5 cm，腫瘤數(shù)目少于5個(gè)；⑥患者知情同意、自愿參加，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期出血門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致的上消化道出血者；②嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙，血小板<50×109/L；③嚴(yán)重肝硬化，中等量以上腹水，肝功能分級(jí)Child C；④有未能控制的感染，如敗血癥、膽系感染、肝膿腫。

1.2治療方法對(duì)照組采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，利用短導(dǎo)絲置入導(dǎo)管鞘，在DSA下造影行腹腔動(dòng)脈、肝動(dòng)脈造影，根據(jù)腫瘤供血和造影情況，明確腫瘤的優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈，將導(dǎo)管插至腫瘤的供血?jiǎng)用}內(nèi)，行灌注化學(xué)治療和栓塞。常規(guī)用藥為表阿霉素20 mg，5-氟尿嘧啶0.8～1.0 mg，奧沙利鉑100～120 mg與碘化油10～20 mL的混合懸浮乳液。術(shù)后給予止血、抗炎、護(hù)肝等常規(guī)對(duì)癥支持治療。患者TACE術(shù)后2～4周常規(guī)行影像學(xué)評(píng)估，必要時(shí)可再次或多次行TACE治療。觀察組TACE術(shù)治療同對(duì)照組。此外，在TACE術(shù)后2～4周行微波消融治療，采用分次消融或多中心，分次間隔時(shí)間2周。在手術(shù)室全麻后常規(guī)消毒鋪巾，B超導(dǎo)引下，穿刺針到達(dá)腫瘤組織的中心位置，根據(jù)病灶的形態(tài)及大小，設(shè)定消融參數(shù)，選擇多次疊加治療或多針同時(shí)多中心消融，治療過(guò)程持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征。治療時(shí)間為5～10 min。整個(gè)消融治療的范圍應(yīng)超過(guò)影像學(xué)腫瘤邊緣1 cm左右。完成腫瘤消融后，酌情對(duì)穿刺針道行電凝，避免出血和針道轉(zhuǎn)移。術(shù)后常規(guī)行抗感染、保肝、止血等對(duì)癥治療。

1.3觀察方法術(shù)后定期行腹部超聲、CT或MIR檢查。療效評(píng)價(jià)采用新的實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)方法。CR：腫瘤完全壞死，維持至少4周以上，復(fù)查腹部CT未見(jiàn)強(qiáng)化及新發(fā)病灶；PR：部分壞死，腫瘤壞死>30%，維持至少4周以上；SD：介于PR和SD之間；PD：疾病進(jìn)展，腫瘤增大超過(guò)20%或出現(xiàn)新發(fā)病灶。抽取患者靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫法ELISA法檢測(cè)兩組患者血清甲胎蛋白(AFP)。所有患者均獲隨訪，隨訪從開(kāi)始治療至患者死亡，記錄生存時(shí)間及6、12、18、24個(gè)月累計(jì)生存率。

2結(jié)果

觀察組CR 15例、PR 9例、SD 3例、PD 1例，總有效率為96.4%；對(duì)照組分別為0、15、11、6例和81.3%，兩組總有效率比較，P<0.05。觀察組治療前后血清AFP水平分別為(399.13±430.214)、(235.31±308.047)U/L，對(duì)照組分別為(491.90±439.203)、(609.81±420.135)U/L，兩組治療前與治療后比較，兩組治療后比較，P均<0.05。觀察組中位生存時(shí)間為10個(gè)月，對(duì)照組為7個(gè)月。觀察組、對(duì)照組6個(gè)月生存率分別為89%、50%，12個(gè)月生存率分別為18%、0，18個(gè)月生存率分別為4%、0，24個(gè)月生存率分別為0、0，兩組6個(gè)月、12個(gè)月生存率比較，P均<0.05。

3討論

原發(fā)性肝癌患者中僅有20%有手術(shù)切除可能，嚴(yán)重肝硬化、多發(fā)性病灶、肝癌體積較大等造成肝癌切除幾率很低[3]。即使獲得根治性切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高。不可切除肝癌的治療以姑息性治療為主，TACE是采用最廣泛的治療方法[9]。Meta分析表明，TACE提高了此類(lèi)患者的生存期[10,11]。TACE栓塞肝臟供血?jiǎng)用}，減少血流量；增加化療藥物與腫瘤的接觸時(shí)間，增強(qiáng)化療藥物的局部作用，同時(shí)減輕化療藥物對(duì)周?chē)＜?xì)胞的損傷[12]。然而，TACE很難完全殺死腫瘤細(xì)胞[8]。部分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，單獨(dú)TACE治療的腫瘤細(xì)胞完全壞死僅為6%[10]。原發(fā)性肝癌一般由肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈共同供血，其中以肝動(dòng)脈供血為主，腫瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)最活躍的邊緣區(qū)一般由門(mén)靜脈供血，同時(shí)轉(zhuǎn)移性病灶的血供較多來(lái)源于門(mén)靜脈。因此，僅行TACE治療療效有限，常需行多次介入治療以提高療效。但多次行TACE治療的效果并不理想，且對(duì)肝功能的損害較大。文獻(xiàn)報(bào)道，TACE術(shù)后肝動(dòng)脈血流受限，門(mén)靜脈供血會(huì)代償性增多，同時(shí)門(mén)靜脈系統(tǒng)與肝動(dòng)脈系統(tǒng)存在廣泛交通支，這是腫瘤細(xì)胞殘存的重要原因之一。TACE與其他治療方法聯(lián)合已在臨床得到應(yīng)用，并取得較好的效果。

近年來(lái)，肝癌的消融治療技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，包括射頻消融、微波消融、氬氦刀消融、超聲聚焦等。然而，消融技術(shù)受到消融范圍及血流散熱等的限制，目前多用于腫瘤直徑<5 cm肝癌的治療[13]。目前，部分臨床研究采用聯(lián)合方案治療大肝癌，例如TACE聯(lián)合射頻治療、TACE聯(lián)合超聲聚焦治療等。部分臨床研究[14]表明TACE聯(lián)合局部消融治療大肝癌是安全有效的治療方法。肝癌微波消融術(shù)是肝癌局部熱消融技術(shù)之一，在國(guó)內(nèi)臨床得到廣泛應(yīng)用并取得了很好的療效，已成為重要的肝癌局部治療方法之一。微波消融是利用微波產(chǎn)生的熱效應(yīng)殺滅腫瘤細(xì)胞，短時(shí)間內(nèi)在病灶局部產(chǎn)生高溫，使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，從而達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的目的。同時(shí)微波消融術(shù)后，凝固性壞死區(qū)域免疫細(xì)胞增加，局部和全身的免疫功能得到增強(qiáng)，一定程度上抑制了腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散和復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道，血流引起的散熱效應(yīng)可使微波消融的直徑降低。因此，減少肝癌病灶周?chē)┛商岣呦谥睆剑档湍[瘤細(xì)胞的殘余，增強(qiáng)治療效果。TACE術(shù)直接阻斷腫瘤動(dòng)脈血供，顯著減少了肝動(dòng)脈的血流吸熱效應(yīng)。同時(shí)，TACE術(shù)導(dǎo)致病灶組織缺血和炎性反應(yīng)，增強(qiáng)腫瘤組織對(duì)熱的敏感性，擴(kuò)大消融范圍，降低腫瘤殘余，從而減少TACE的次數(shù)。本研究顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，中位生存時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，6、12個(gè)月累計(jì)生存率高于對(duì)照組，術(shù)后AFP低于治療前及對(duì)照組。TACE阻斷肝癌動(dòng)脈供血，同時(shí)減少了微波治療時(shí)熱量散失；微波消融可達(dá)到消融范圍內(nèi)的腫瘤細(xì)胞完全壞死，大肝癌多次或單純多中心消融解決了TACE術(shù)后肝癌細(xì)胞很難完全壞死的局限。

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(收稿日期:2014-11-21)

通信作者：張洪義

中圖分類(lèi)號(hào)：R730.7

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)07-0051-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.019