股骨骨折術后骨不連交鎖髓內釘內固定術中Sureshot導航系統的應用

湯瑋，趙強，張鵬，李連欣，周東生

(1日照市嵐山區人民醫院，山東日照 276800；2山東大學附屬省立醫院)

股骨骨折術后骨不連交鎖髓內釘內固定術中Sureshot導航系統的應用

湯瑋1，趙強1，張鵬2，李連欣2，周東生2

(1日照市嵐山區人民醫院，山東日照 276800；2山東大學附屬省立醫院)

摘要：目的觀察股骨骨折術后骨不連交鎖髓內釘內固定術中Sureshot導航系統的應用效果。方法 27例股骨骨折術后骨不連患者，采用交鎖髓內釘內固定術治療，術中采用Sureshot導航系統進行遠端鎖釘，依據Tohner-Wrnch標準評定臨床治療效果。結果 27例均在Sureshot導航系統下完成遠端鎖釘，均是一次性鉆孔，鎖釘成功率達100%。所有患者隨訪6～12 個月，骨折愈合時間為5～11個月、平均6.5個月，未發生骨折不愈合、斷釘、感染等并發癥。患者治療后，優19例，良6例，差2例，優良率為92.6%。結論股骨骨折術后骨不連交鎖髓內釘內固定術中應用Sureshot導航系統操作簡便，定位準確，手術時間短，有利于早期功能鍛煉，有利于骨折早期愈合。

關鍵詞：股骨骨折；骨不連；內固定術；Sureshot導航系統；交鎖髓內釘

隨著骨外科內固定技術的逐步發展，股骨骨折術后骨不連已經不再是治療的難點，其中交鎖髓內釘內固定術是治療股骨骨不連的首選方式。但由于普通髓內釘存在操作相對復雜、瞄準架有誤差等原因，遠端鎖定成功率較低[1～3]。我們對27例股骨骨折術后骨不連患者交鎖髓內釘內固定術中應用

Sureshot導航系統，效果滿意。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年1月～2013年6月股骨骨折術后骨不連患者27例，其中男19例、女8例，年齡19～67歲、平均49歲，左側股骨干骨折16例，右側股骨干骨折11例；墜落傷9例，車禍傷15例，跌摔傷3例；粉碎性骨折17例，螺旋形骨折6例，斜形骨折3例，橫形骨折骨1例。所有患者X線片檢查見骨折線，無連續骨痂。固定方法：普通加壓鋼板內固定9例，鎖定加壓鋼板內固定13例，髓內釘固定5例。其中螺釘退出、鋼板松動9例，鋼板斷裂9例，髓內釘斷釘2例。

1.2交鎖髓內釘內固定術中Sureshot導航系統的應用術前根據對側股骨長度及X線片初步選擇直徑、長度合適的交鎖髓內釘。硬膜外麻醉后，以骨折端為中心，取股前外側切口，長約10 cm，暴露骨折部位，常規取出原內固定物，清除骨折端硬化增生的骨質和纖維組織，逐級打通閉鎖髓腔。手法牽引復位，首先由器械師在手術臺上安裝及調試Sureshot導航系統交鎖髓內釘和定位桿，將探針先插入交鎖髓內釘內，調節定位桿上的調整螺絲，使鉆頭順利地通過髓內釘遠端第1孔，擰緊固定螺絲，卸下定位桿，取出探針。手術均采用患側膝關節前側開口，膝關節屈曲60°，以內外側髁中點為進針點，開口，選用從細到粗的擴髓器手動擴髓,選用合適的隨內針，骨折解剖復位后，將交鎖髓內釘從股骨擴髓處打入髓腔，重新安裝定位桿，鎖緊螺絲。連接鉆孔導向器及傳感器，并連接限位器與髓內釘打入器，經限位器將傳感器插入髓內釘，通過刻度正確置入，使用探測器和鉆孔導向器在屏幕上找到純圓，利用鉆孔導向器上的鋸齒尖端標記皮膚切口，并做小切口，長約1 cm，將鉆孔導向器貼至骨面，并將鉆頭插入導向器，通過屏幕找到純圓，開始鉆孔，在遠側皮質停止，通過鉆頭上的刻度測量出鎖釘長度(讀數需增加對側皮質的厚度)。取出鉆頭，將鉆孔導向器從探測器上取下，將鎖定與無磁的改錐連接，將組裝好的鎖釘通過探測器插入至骨皮質，在屏幕上調整好純圓，使用電動工具置入鎖釘，手動將鎖釘最終擰緊，改錐上可見鎖釘頭，通過其與近側皮質的距離判斷置入深度，重復上述操作，鎖定其他遠端鎖孔，在進行近端鎖定前須取出傳感器和限位器。所有患者最后均將髂骨剪成骨粒和骨條，采用自體髂骨植骨。

1.3術后處理術后用彈性繃帶包扎患肢，45歲以上患者術后第2天開始皮下注射低分子肝素鈉5 000 IU，每晚1次，應用1周。并給予雙下肢動靜脈泵治療，2次/d，每次30 min，應用1周。所有患者均預防性使用抗生素24 h左右，最長不超過48 h。疼痛減輕后即行股四頭肌收縮踝關節屈伸功能鍛煉，拔除引流管后使用CPM進行患肢功能鍛煉，以早鍛煉晚負重的原則，根據術后骨折愈合情況決定負重程度和時間，粉碎性骨折和不穩定性骨折下床活動和負重時間適當延長。術后10周根據骨折穩定性及愈合情況拔除近端2枚交鎖螺釘，改為動力性固定，使骨折端加壓，待骨折骨性愈合取出帶鎖髓內釘。術后平均2個月攝片復查1次，檢查關節功能，觀察骨折愈合情況及其他不適癥狀。

1.4效果評定標準依據Tohner-Wrnch標準評定臨床治療效果[4]。優:局部無異常活動和壓痛，骨折線消失，皮質骨與骨痂融合，負重活動正常；良:局部無異常活動和壓痛，可見骨折線，有多量骨痂跨越骨折斷端，部分負重活動；差:局部無反常活動，有輕度壓痛，骨折線明顯，僅有少量骨痂跨越骨折斷端，不能進行負重活動。

2結果

27例患者均在Sureshot導航系統下完成交鎖髓內釘內固定術的遠端鎖釘，遠端鎖釘全部一次放置成功，鎖釘成功率達100%。鎖定時間均控制在3～8 min、平均5.6 min；手術時間75～120 min、平均90 min。患者全部獲得隨訪，時間6～12個月、平均7.3個月；骨折愈合時間為5～11個月、平均6.5個月；未發生骨折不愈合、斷釘、感染等并發癥。患者治療后，優19例、良6例、差2例，優良率為92.6%。

3討論

股骨干骨折術后骨不連多是由于首次內固定手術時骨折斷端固定不穩定、存在旋轉或鐘擺現象，受到內固定不穩固的影響才發生骨不連[5]。目前，股骨干骨折骨不連主要治療方法是髓內釘內固定術[6~9]。有些學者指出，髓內釘內固定術屬于彈性固定，局部的可控制性微動可刺激局部骨的誘導，促進骨折愈合[10~13]。帶鎖髓內釘內固定術能有效維持骨長度、控制骨折旋轉，對治療股骨干小轉子以下至膝關節以上9 cm各種類型骨折均可應用，特別是對嚴重粉碎、多段骨折較鋼板等其他內固定物優勢明顯[14]。而應用交鎖髓內釘固定時，遠端鎖釘的失敗及反復多次鉆孔鎖定造成的松動斷釘等問題一直困擾著骨科醫生。有報道遠端鎖定失敗率為8.0%~29.1%[15]。也有文獻[12]報道，遠端鎖釘固定失敗率高達24.2%。雖經臨床不斷的總結和改進，目前國內經常使用的各種交鎖髓內釘遠端鎖釘失鎖和松動現象仍時有發生，而且使用徒手鎖釘時不可避免接觸大量X線，對患者和醫生均造成不良影響。透視引導下和瞄準器定位遠端鎖釘成功率較低，而計算而計算機導航引導下的遠端鎖定操作復雜，很難在基層醫院廣泛應用。磁力導航交鎖髓內釘的應用，雖能解決上述問題，但其操作要求較高，過程較復雜，大多臨床醫生仍較難掌握。磁力導航交鎖髓內釘的應用雖然明顯提高了遠端鎖定的成功率，但結果仍不夠滿意，曾月東等[3]報道遠端鎖釘一次性鎖定成功率僅為93.8%。張貫林[4]臨床研究表明，磁力導航引導下的遠端鎖釘一次性鎖定成功率97%。

Sureshot導航系統的核心裝置是探測器和傳感器，二維空間定位，影響因素少，探測器靈敏度高，不易受髓內釘變形的影響，無需C形臂X線機照射，使患者和醫務人員避免了X線輻射，減少了對身體的損害。一次性鎖釘成功率高，手術時間短。由于遠端鎖釘時間的縮短，很大程度上縮短了手術時間，減少了術中出血和術后并發癥[15]。本組患者遠端鎖定釘均一次性成功鎖定，鎖釘成功率達100%，用時在8 min以內，最短者用時僅3 min。上述優點減少了反復鎖定對軟組織和骨的破壞，避免反復鉆孔造成鎖定孔周邊骨質的破壞，可以有效減少了術中出血和術后并發癥，特別是對合并其他基礎疾病的老年患者其優勢特別突出[16]。本組2例首次交鎖髓內釘內固定術后骨不連病例X線示遠端2枚鎖定釘均準確鎖定，但仔細分析X線發現遠端鎖定處交錯多個釘道、骨質大量丟失、局部顯影紊亂，這可能是其最終骨不連的原因之一。

術前仔細閱片，準確測量髓腔最狹窄處直徑，以便確定置入的直徑，直徑過小雖插入方便，但很難維持骨折的穩定性；直徑過大則置入困難，且不易達到支撐的效果。股骨髓內釘要盡量長，因髓內釘與髓腔并不是完全吻合，肢體運動時有一定擺動，髓內釘超過骨折線越長，抗擺動力臂越長，即抗擺動能力越強，反之則抗擺動能力越弱。若髓內釘擺動幅度大則會影響骨折端愈合；有時即使形成骨痂，擺動引起的側向不良應力也可能會造成骨痂斷裂[17,18]。本組1例髓內釘固定的患者，骨折端雖形成大量骨痂，但骨折線清晰，同時骨折端硬化，形成所謂增生性(肥大性)骨不連，可能與此有關。筆者的體會是應有限制地擴髓，即通過手動擴髓，緩慢用力，當感到阻力較大時即髓腔內的骨小梁被摩削而真正骨皮質沒有損傷時，停止擴髓，插入比髓腔銼小1 mm主釘。鎖釘過程中要有效維持組裝形成的框架的穩定性，不能產生微動，鉆頭要鋒利，手要穩，定位成功后，不能使鉆頭在骨面上滑動；最后，遠端2個鎖釘孔切口要連成1個，充分剝離，避免軟組織對套筒的推移干擾。同時，我們主張取自體髂骨充分植骨，減少骨缺損，不但可以促進骨折愈合，亦為后期負重鍛煉提供了可靠保證。

總之，股骨骨折術后骨不連交鎖髓內釘內固定術中應用Sureshot導航系統操作簡便，定位準確，遠端鎖釘鎖定成功率高，手術時間短，有利于早期功能鍛煉，有利于骨折早期愈合。

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(收稿日期：2014-11-30)

通信作者：張鵬

基金項目：國家自然科學基金項目(81300964)；山東省自然科學基金項目(ZR2013HM069)；山東省科技發展計劃項目(2012YD18059)；濟南市科技發展計劃項目(201221017)。

中圖分類號：R683.42

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)07-0053-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.020