特發性脈絡膜新生血管光化學療法治療后患者視網膜厚度的變化

張桐梅，韓梅

(天津醫科大學眼科臨床學院，天津 300020)

特發性脈絡膜新生血管光化學療法治療后患者視網膜厚度的變化

張桐梅，韓梅

(天津醫科大學眼科臨床學院，天津 300020)

摘要：目的觀察特發性脈絡膜新生血管(CNV)經維替泊芬光化學療法(PDT)治療后內層與外層視網膜厚度變化情況。方法 將21例行PDT治療的特發性CNV患者作為患者組，另選22例健康人作為對照組。采用頻域光學相干斷層掃描(FD-OCT)分別測量對照組與患者組治療前及治療后1、4、12周內層和外層中心凹處(1 mm)、旁中心凹(3 mm)、中心凹周(5 mm)3個部位視網膜厚度。結果 患者組治療后4、12周內層視網膜中心凹厚度分別為(106.29±21.03)、(98.77±14.84)μm，與治療前[(121.81±24.66)μm]比較，P均<0.05；旁中心凹厚度分別為(126.71±16.34)、(118.15±12.50)μm，與治療前[(138.67±20.24)μm]比較，P均<0.05?；颊呓M治療后1、4、12周外層視網膜中心凹厚度分別為(209.81±34.99)、(205.71±41.11)、(176.91±34.01)μm，與治療前[(240.71±57.63)μm]比較，P均<0.05；治療后12周旁中心凹厚度為(189.33±33.12)μm，與治療前[(211.10±28.97)μm]比較，P<0.05?；颊呓M治療后各時間點內層和外層視網膜中心凹厚度與對照組比較，P均<0.05。結論 特發性CNV患者PDT治療后視網膜厚度減少，內層和外層視網膜水腫減輕，黃斑中心凹處和旁中心凹厚度改變明顯，中心凹周改變不大。

關鍵詞：脈絡膜新生血管；光化學療法；視網膜厚度；頻域光學相干斷層掃描

維替泊芬光化學療法(PDT)通過局部光化學損傷，造成脈絡膜血管閉塞以達到治療脈絡膜新生血管(CNV)類疾病的目的。PDT治療特發性CNV主要作用于病灶部位，不損傷正常組織，能安全有效地減少視網膜水腫，降低視網膜厚度[1,2]。關于視網膜組織形態改變的研究[3,4]顯示，CNV患者PDT治療后24 h內視網膜厚度及激光輻射區域視網膜厚度發生了改變。本研究利用頻域光學相干斷層掃描(FD-OCT)觀察了21例特發性CNV患者PDT治療后內層和外層視網膜在黃斑區不同部位的厚度變化，為PDT治療機制以及視網膜厚度判斷預后提供依據。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年6月～2014年4月在我院門診就診的21例特發性CNV患者(患者組)，經眼底熒光素鈉聯合吲哚菁綠血管造影(FFA-ICGA)檢查確診。其中男7例、女14例，年齡25～49(36.38±8.27)歲，視力0.42±0.26。患者組患眼為首次發病，不存在其他眼部病變、高度近視，既往無眼內手術史，近3個月無眼部炎癥，無眼部皮質類固醇、抗血管生成用藥史，視網膜黃斑中心凹5 mm范圍內存在CNV病變，如果雙眼均符合標準，只取1眼入組。同時選取22例健康人作為對照組，其中男8例、女14例，年齡20~50(37.00±9.40)歲，視力0.95±0.12，入選眼無眼科疾病史，無全身疾病史。兩組性別、年齡等一般資料具有可比性。

1.2PDT治療方法患者組采用標準劑量的PDT治療，以6 mg/m2靜脈注入維速達爾，10 min內注射完畢，于開始注藥后15 min，通過激光裂隙燈用600 mW/cm2的光照強度、50 J/cm2的光照劑量和波長689 nm的光斑覆蓋FFA-ICGA中顯示的CNV區，照射83 s，光斑直徑1 000~2 000 μm?；颊咧委熀髾z查視力，治療前及治療后1、4、12周進行FD-OCT檢查。訪視結束時患者組接受FFA-ICGA檢查，排除CNV復發。FFA可見CNV患者患眼黃斑中心凹或旁中心凹部位早期出現片狀高熒光，其周圍可見出血的遮蔽熒光，熒光強度隨造影時間的延長而逐漸增強，晚期高熒光擴大；ICGA早期顯示與FFA病變部位相應處呈網狀或車輪狀高熒光，周圍可見低熒光區，晚期高熒光擴大增強。

1.3視網膜厚度檢查兩組采用美國Optovue公司生產的RTVue(FD-OCT)，通過注視OCT系統設定的內視標，以掃描黃斑進行黃斑厚度地形圖檢查，自帶分析軟件自動分層并測量內層(內界膜到內叢狀層的外側距離)和外層(內叢狀層的外側到視網膜色素上皮層即RPE層外側邊界)的視網膜平均厚度。選取距離黃斑中央1 mm(中心凹處)、3 mm(旁中心凹)、5 mm(中心凹周)3個區域分別測量內層、外層視網膜厚度。測量3次，取平均值。

2結果

患者組治療后12周視力為0.59±0.33，與治療前(0.42±0.26)比較，差異有統計學意義(t=-2.565，P=0.018)。兩組內層、外層視網膜厚度比較見表1。

注：治療后各時間點與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，△P<0.05。

3討論

CNV來自位于視網膜下增生的新生血管，其穿過Bruch膜向內生長，進入Bruch膜與RPE之間或RPE層與視網膜神經感覺層之間[5]。在OCT圖像上可觀察到由于視網膜結構或細胞形態學改變導致的光學特性改變。Fukuchi等[6]將CNV的OCT表現分為3期，包括位于RPE表面不同反射強度的梭型隆起，可伴有視網膜下液、視網膜內積液和滲出，晚期可形成瘢痕，這些病變主要位于黃斑區，可導致永久性視力損傷。OCT無創便捷，可以提供類似病理報告的影像學檢查，對CNV診斷的敏感性可達96.71%，在預測CNV活性方面的敏感性達95.65%、特異性為59.01%[7]。PDT最早應用于惡性腫瘤的治療[8]，近些年在眼科領域應用廣泛，主要應用在虹膜、視網膜以及脈絡膜新生血管性疾病。有文獻從病理組織學上證實了PDT治療CNV主要是引起血管內血栓形成，對病變淺層及其周圍的視網膜組織是安全的[9]。PDT原理為光敏劑注射后與CNV中增生的內皮細胞結合，激光照射后藥物分解，產生活性氧，破壞新生血管內皮細胞，從而起到封閉CNV的作用。本項研究以OCT測量指標作為參數，觀察PDT在特發性CNV治療上的作用。

特發性CNV由于新生血管通透性的異常，視網膜不同層次都會出現水腫。本研究中治療后與治療前比較可以看出，視網膜厚度普遍下降，表明PDT治療是有效的。但觀察視網膜具體分層的測量結果得知，除內層中心凹周，其余都呈現了不同程度的厚度下降。不同部位不同層次PDT的作用程度也是不同的。如相同部位中心凹處內層治療后4周較治療前下降，外層從治療后1周便較治療前下降，差異有統計學意義；相同層次外層旁中心凹治療后12周才較治療前下降，要晚于中心凹處。對于特發性CNV的觀察，一般視網膜水腫在治療后3個月出現明顯降低[1,10]。也有研究[11]顯示，首次接受PDT治療的特發性CNV患者，治療后2周OCT顯示CNV病灶周圍組織水腫減輕或吸收，治療后12個月部分患者病灶能完全閉合，OCT顯示黃斑區神經上皮脫離和視網膜水腫消失。本研究中單從中心凹處來看，外層視網膜水腫消退的更快，內層水腫減輕要晚，這可能與CNV病灶的位置和PDT的特異組織選擇性有關。

參照文獻[12]標準，本研究中病變視網膜的恢復情況不盡相同，無論是內層還是外層視網膜只有中心凹處和旁中心凹治療后厚度與對照組比較差異有統計學意義。內層中心凹處視網膜到治療后12周未恢復到對照組水平，該處外層視網膜也未恢復；內層旁中心凹從治療后1周已經恢復到正常對照組水平，外層到治療后12周才恢復。由此分析，內層旁中心凹處水腫下降快，恢復到正常的時間早；外層該處水腫下降慢，恢復時間晚。中心凹處與之不同，外層水腫減少快，但視網膜厚度到訪視結束時并沒有恢復到正常水平。CNV起源于脈絡膜血管，隨著病變發展而向視網膜內生長，治療后病情得到控制，水腫、滲出逐漸吸收，病灶部位遺留瘢痕，而瘢痕必定影響測量時內層和外層的反射信號。這可能是視網膜厚度無法恢復到正常水平的原因。由此可見，中心凹處受瘢痕的影響較大，中心凹周治療后厚度變化并不明顯，這兩者對判斷病情恢復情況作用不大，評估標準主要應為旁中心凹的厚度變化。

PDT治療后會造成正常視網膜的損傷，而視網膜最脆弱的地方是視網膜神經纖維層、視細胞的外節和RPE層以及血管內皮細胞[13]。治療后12周時本研究尚未發現視網膜遭受損傷的表現。這可能與隨訪時間短，樣本量小有關?；颊呓M治療后12周接受FFA-ICGA造影檢查，均未顯示活躍CNV，排除了病情復發對視網膜厚度的影響。本文主要以視網膜組織形態改變的觀察為主，對視力的研究不多，但是在訪視結束時，患者視力較治療前有一定的提高，這也作為對視網膜功能恢復的一項簡單評估。

綜上所述，PDT能有效減少首次接受治療的特發性CNV患者視網膜厚度，但對于具體的部位和層次作用程度是不同的。中心凹處外層水腫下降的快，旁中心凹處內層水腫下降的快，但由于中心凹處更靠近病灶，也影響了向正常視網膜形態的恢復。PDT對于距黃斑中心凹5 mm的中心凹周視網膜作用效果不大。

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(收稿日期：2014-10-22)

中圖分類號：R774.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)07-0065-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.025