依據有創顱內壓監測實施降顱壓治療的重型腦損傷患者預后觀察

柳興軍，王雷波，陳子祥

(天津市海河醫院，天津 300350)

依據有創顱內壓監測實施降顱壓治療的重型腦損傷患者預后觀察

柳興軍，王雷波，陳子祥

(天津市海河醫院，天津 300350)

摘要：目的觀察依據有創顱內壓監測實施降顱壓治療的重型腦損傷患者的預后。方法 103例重型腦損傷患者，隨機分為A、B組。A組在入院后48 h內進行腦室置管有創顱內壓監測，控制顱內壓維持在20 mmHg以下；B組依據癥狀降顱內壓。比較兩組14天、6個月的病死率，ICU治療時間，住院時間及并發癥發生情況。結果 A、B組14天病死率分別為21.5%、25%，6個月累計病死率分別為39.2%、42.3%，住院時間分別為(37.2±8.9)、(39.1±8.4)d，ICU治療時間分別為(10.0±3.7)、(8.8±3.5)d，6個月時GOS評分顯示預后良好分別為10、10例，兩組比較，P均>0.05。A組顱內壓監測腦室置管相關并發癥中發生感染、導管移位、導管脫出、腦出血各1例。A、B組發生其他嚴重并發癥比較差異無統計學意義。結論依據有創顱內壓監測實施降顱壓治療并不改善重型腦損傷患者預后。

關鍵詞：腦損傷；顱內壓監測；重型腦損傷

顱內壓升高是重型腦損傷患者常見的并發癥，在重型腦損傷中的發生率為100%[1]，會導致患者出現腦疝、嚴重殘疾甚至死亡。依據有創顱內壓監測指標指導治療是否可以有效改善患者預后尚有爭議[2]。2007年1月～2013年12月，我們對51例重型腦損傷患者采用有創顱內壓監測指導治療，觀察依據有創顱內壓監測實施降顱壓治療的重型腦損傷患者的預后。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料103例住院的重型腦損傷患者，其中男72例、女31例，年齡27～58(42.3±15.2)歲。入選標準：患者有明確外傷史，頭顱CT可見明確的顱內損傷；入院后GCS評分3～8分，或者入院時GCS評分較高，但48 h內降至3～8分。排除GCS評分小于3分，雙側瞳孔散大者；明確的嚴重心肺功能障礙，其他主要臟器疾病者；惡性腫瘤患者；精神障礙患者。將患者隨機分為兩組。A組51例，男34例、女17例，年齡(44.3±14.2)歲，GCS評分(5.9±2.4)分，硬膜外血腫10例、硬膜下血腫12例、腦挫裂傷18例、彌漫性軸索損傷11例，實施開顱手術20例，傷后至送醫院時間3.7 h，單側瞳孔散大17例、雙側瞳孔散大8例，首次頭顱CT表現中線移位>5 mm者39例。B組52例，男38例、女14例，年齡(40.3±14.5)歲，GCS評分(5.2±2.2)分，硬膜外血腫9例、硬膜下血腫12例、腦挫裂傷19例、彌漫性軸索損傷12例，實施開顱手術23例，傷后至送醫院時間3.8 h，單側瞳孔散大20例、雙側瞳孔散大9例，首次頭顱CT表現中線移位>5 mm者37例。兩組一般資料具有可比性。

1.2顱內壓監測及治療方法A組部分患者因顱內血腫產生占位效應而行開顱手術，術后行顱內壓監測。A組均在入院后48 h內進行腦室置管有創顱內壓監測。顱內壓監測期間控制顱內壓維持在20 mmHg以下。B組患者則依據患者生命體征變化、瞳孔變化、頭顱CT以及其他臨床表現進行顱內壓的判斷，若患者出現顱高壓危象(血壓升高、心率、呼吸減慢)、意識障礙加重、瞳孔散大或者眼球運動受限等癥狀，則認為存在顱內壓增高。兩組患者判斷為顱內壓上升時則依據降顱內壓的基本原則，應用律性高滲脫水藥(一般采用20%甘露醇250 mL，每8 h 1次，嚴重者則增加到每6 h 1次，或者和速尿聯合使用)、溫和的過度通氣(采用氣囊輔助呼吸，增加通氣量)、腦室引流(對于彌漫性腦腫脹，采用腦室外引流的方式減少腦容量，降低顱壓)以及應用氯丙嗪25 mg、異丙嗪25 mg、杜冷丁50 mg聯合冬眠治療等治療方式控制顱內壓。

1.3觀察方法比較兩組過度通氣治療、冬眠治療例數，14天、6個月的病死率，ICU治療時間(患者在ICU實施至少1個由腦外傷引起的相關并發癥治療的時間)，住院時間及并發癥發生情況。以GOS評分>3分為預后良好，≤3分為預后不良。

2結果

A、B組14天病死率分別為21.5%、25%，6個月累計病死率分別為39.2%、42.3%，住院時間分別為(37.2±8.9)、(39.1±8.4)d，ICU治療時間分別為(10.0±3.7)、(8.8±3.5)d，6個月時GOS評分顯示預后良好分別為10、10例，過度通氣治療分別為19、25例，冬眠治療分別為16、9例，兩組過度通氣治療、冬眠治療比較，P均<0.05。

A組顱內壓監測腦室置管相關并發癥中發生感染、導管移位、導管脫出、腦出血各1例。A、B組發生其他嚴重并發癥分別為18、20例，其中感染分別為5、6例，神經系統并發癥分別為7、7例，呼吸系統并發癥分別為4、5例，心血管系統并發癥分別為2、2例，兩組比較差異無統計學意義。

3討論

顱內壓監測對重型腦損傷患者治療的意義及作用一直以來存在爭議。Bratton等認為顱內壓監測進行降顱內壓治療對外傷性腦損傷患者具有積極的作用，可以有效提高患者復蘇率、生存率和生存質量，并且提出了重型腦損傷患者治療指南，建議在外傷性腦損傷患者昏迷期間出現明顯顱內壓升高時進行顱內壓監測。然而大量的報道[3,4]則認為顱內壓監測下的治療對于患者預后無明顯改善作用，并且認為Bratton等的研究是非隨機性的，不具有科學性。Chesnut等[5]認為部分報道過分夸大了顱內壓監測的意義，顱內壓監測對于腦損傷患者非常重要，是觀察患者顱內壓變化和預測患者預后的重要指標，這一點是毋庸置疑的，但是基于顱內壓監測的數值進行的治療并不能明顯改善患者的預后，Meyer等[6]也持相同的觀點。本研究對患者進行嚴格的篩選，將所有入選患者隨機分為兩組，經過積極的治療后對患者的預后情況、治療情況及并發癥情況進行比較分析，發現兩組患者在傷后14天和6個月病死率沒有明顯的差別，且6個月時生存患者的生存質量評估沒有明顯的差異性。不同的研究中心對顱內壓監測治療的研究結果完全相反的原因考慮主要有以下幾點：①各中心所采用的顱內壓監測方法不同。目前主要有經腦實質置管監測和腦室內置管監測兩種監測方式，腦實質監測更易操作，并且對顱內壓監測的數值更為精準，因此應用更加廣泛；而腦室內置管則兼具排除腦脊液減輕顱內壓的治療效果。因此不同的監測方法有可能獲得不同的結論，應進一步統一監測標準，獲得更加合理的結論。②各中心設置進行干預的顱內壓的標準不同。一般認為顱內壓達到20 mmHg及以上時進行干預，但是也有學者認為在21～22 mmHg時進行干預也可，不同的標準導致治療效果可能會出現偏差。③所入選的病例不一致。由于不同的中心來自不同的地區，所入選的患者人種、身體素質以及創傷情況等也不同，這也可能會導致研究結果的差異。本研究采用腦室置管顱內壓監測，所選顱內壓干預標準為20 mmHg，其結果具有一定的科學性。

在相關治療的比較中，顱內壓監測組應用冬眠治療比較多，可能是因為顱內壓監測患者躁動易導致顱內置管移位或者脫出，因此加強冬眠治療是必要的措施。而在過度通氣治療方面，臨床經驗治療組則要多于顱內壓監測組，主要原因是因為臨床經驗并不能實時確定顱內壓的數值，而顱內壓監測組則可以依據顱內壓變化來制定治療方案。

在并發癥方面，除顱內壓監測組額外增加的置管風險外，兩組其余并發癥無明顯差別，但只要能夠合理地對患者進行監測和護理，置管風險發生率并不高，并不會明顯增加患者的危險性。

綜上所述，顱內壓監測可直觀地了解重型腦損傷患者顱內壓的變化，可作為治療的重要依據，但依據有創顱內壓監測實施降顱壓治療并不改善重型腦損傷患者預后。

參考文獻：

[1] Shafi S, Diaz-Arrastia R, Madden C, et al. Intracranial pressure monitoring in brain-injured patients is associated with worsening of survival[J]. J Trauma, 2008,64(2):335-340.

[2] Carney N, Lujan S, Dikmen S, et al. Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury in latin america: process and methods for a multi-center randomized controlled trial[J]. J Neurotrauma, 2012,29(11):2022-2029.

[3] Tepas JJ 3rd, Leaphart CL, Pieper P, et al. The effect of delay in rehabilitation on outcome of severe traumatic brain injury[J]. J Pediatr Surg, 2009,44(2):368-372.

[4] Papa L, Langland-Orban B, Kallenborn C, et al. Assessing effectiveness of a mature trauma system: Association of trauma center presence with lower injury mortality rate[J]. J Trauma, 2006,61(2):261-266.

[5] Chesnut RM, Temkin N, Carney N, et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury[J]. N Engl J Med, 2012,367(26):2471-2481.

[6] Meyer MJ, Megyesi J, Meythaler J, et al. Acute management of acquired brain injury part Ⅱ: an evidence-based review of pharmacological interventions[J]. Brain Inj, 2010,24(5):706-721.

(收稿日期：2014-10-21)

中圖分類號：R651.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)07-0080-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.031