彩色多普勒超聲在中心靜脈穿刺置管術中的應用

彩色多普勒超聲在中心靜脈穿刺置管術中的應用

袁川

(四川省雙流縣中醫醫院 麻醉科, 四川 雙流, 610212)

關鍵詞:超聲; 中心靜脈置管術; 頸內靜脈

中心靜脈穿刺置管術常用于長期輸液、營養治療或危重癥患者。中心靜脈穿刺置管術的傳統操作采用盲探式，主要借助患者自身的解剖標志進行定位，但穿刺風險較高，如誤穿動脈、造成氣胸、血腫形成、導管易位及死亡等，晚期可并發感染、導管失效、導管或靜脈血栓形成和肺栓塞等，給患者帶來痛苦，甚至引起醫療糾紛[1]。依靠解剖標志定位行中心靜脈穿刺置管術也存在一定的局限性，如肥胖、多次置管、解剖變異、躁動等常導致治療失敗[2]。本研究采用彩色多普勒超聲行中心靜脈穿刺置管術，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年10月—2014年6月的患者80例，均符合下述納入標準: ① 估計術中將出現血流動力學變化較大的非體外循環手術; ② 需要術后靜脈內高營養的手術; ③ 因肥胖等外周靜脈通道很難建立的患者; ④ 術后需要化療的手術; ⑤ 嚴重外傷、休克以及急性循環衰竭等危重患者的搶救。排除標準: ① 血小板減少或其他凝血機制嚴重障礙者; ② 穿刺局部皮膚、靜脈感染者; ③ 穿刺靜脈血栓形成者; ④ 不配合或不愿進入本研究者。隨機分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中男23例，女17例，年齡13～93歲，平均(51.27±9.08)歲；美國麻醉醫師協會(ASA)病情分級: Ⅰ級13例、Ⅱ級19例、Ⅲ級8例。體質量指數(BMI)18.30～33.22 kg/m2, 平均(22.41±3.55) kg/m2。對照組中男21例，女19例，年齡14～91歲，平均(51.14±9.00)歲; ASA分級: Ⅰ級13例、Ⅱ級17例、Ⅲ級10例; BMI 18.24～33.18 kg/m2, 平均(22.36±3.51) kg/m2。2組患者在年齡、性別、ASA分級及BMI等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2穿刺方法

對照組采用常規中心靜脈穿刺置管術。觀察組采用彩色多普勒超聲引導下中心靜脈穿刺置管術。去枕平臥，頭略向左側偏轉，低位15°。應用彩色多普勒超聲(美國GE E9型，凸陣探頭，頻率3.5～5.5 MHz)觀察患者頸內靜脈的位置、粗細、走向、血流情況等，對頸內靜脈進行縱向體表定位，根據探測結果進行穿刺。常規消毒鋪巾，1%利多卡因2 mL行穿刺點局部麻醉，應用單腔中心靜脈導管(艾貝爾16 G、20 cm)進行穿刺。將超聲探頭上無菌保護套，緊靠穿刺點的內側，清晰顯示頸內靜脈。穿刺者持穿刺針緊貼超聲探頭的側緣，在超聲實時監視下刺入頸內靜脈，見針尖進入靜脈并回血后置入導絲，退出穿刺針，用擴張器擴張皮下組織后退出，針頭固定。

1.3觀察指標

穿刺成功率、操作時間(從頸部消毒鋪巾到成功置管固定好)、并發癥(血管損傷、頸部血腫、血氣胸、心律失常、導管誤入鎖骨下靜脈等)。

1.4統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

觀察組患者均一次穿刺置管成功，一次穿刺成功率100%，其中發現1例頸內靜脈解剖變異，位于胸鎖乳突肌鎖骨頭外側，在超聲引導下一次穿刺成功。對照組34例患者一次穿刺置管成功，一次穿刺成功率85%。觀察組患者一次穿刺成功率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者穿刺時間10～25 min, 平均(17.09±2.41) min; 對照組穿刺時間18～57 min, 平均(30.45±5.93) min。觀察組穿刺時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組出現1例臂叢神經異感，無氣胸、局部血腫等并發癥，并發癥發生率為2.50%。對照組患者臂叢神經異感2例、氣胸2例、局部血腫1例、液體滲漏2例和誤穿動脈1例，并發癥發生率為20.00%。觀察組患者并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3結論

中心靜脈穿刺置管可以有效解決缺乏外周靜脈通道或條件不好問題，迅速開通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救治療，使患者得到及時治療和病情有效控制，也有利于刺激性藥物(如化療藥物)的輸注、全胃腸外營養及中心靜脈壓監測，因此中心靜脈穿刺置管在臨床應用逐漸廣泛[3-4]。傳統的盲探法中心靜脈穿刺置管術一次穿刺成功率較低，主要與穿刺者的技術、患者自身條件等因素有關，對操作者要求很高[5]。文獻[6]報道人體的大靜脈多次穿刺可造成靜脈撕裂、巨大血腫或血塊壓迫，如果連續3次穿刺不成功就要更換穿刺部位。所以，提高中心靜脈穿刺置管術一次穿刺成功率對于減少并發癥和避免醫療糾紛具有重要的意義。

近年來，隨著高頻超聲技術的發展和成熟，其對淺表組織的分辨率明顯提高，可以清晰顯示淺表組織的結構[7]。本研究在彩色多普勒超聲引導下行中心靜脈穿刺置管，其一次穿刺成功率為100%，明顯高于對照組的85%；穿刺時間僅為(17.09±2.41)min，明顯短于對照組的(30.45±5.93)min；并發癥發生率為2.50%，低于對照組的20.00%。傳統的盲探法中心靜脈穿刺置管術無論在穿刺成功率、穿刺時間及并發癥上，都不及超聲引導下中心靜脈穿刺置管術。對于血管解剖位置變異者，傳統穿刺方法風險更高。本研究結果顯示，觀察組1例患者頸內靜脈解剖變異，位于胸鎖乳突肌鎖骨頭外側，在超聲引導下一次穿刺成功。通過對本研究資料的總結，發現超聲引導下中心靜脈穿刺置管術具有以下優勢: ① 可以清晰顯示頸內靜脈的走行、寬度、血流及血栓等情況，了解有無解剖變異及其與周圍組織的關系; ② 穿刺過程超聲實時顯示，能清晰觀察穿刺針的角度及深度，直觀地觀察穿刺針刺入頸內靜脈內，明顯提高一次穿刺成功率，減少了反復穿刺給患者帶來的痛苦，避免并發癥的發生; ③ 置管結束后，可用超聲觀察上腔靜脈內導管情況，確定導管具體位置; ④ 能有效避免刺穿靜脈瓣，降低導管留置過程中靜脈血栓形成[8]; ⑤ 該方法不僅適用于肥胖患者，還可應用于肺氣腫、胸部畸形和病態水腫患者。操作時還應注意: ① 嚴格實施無菌操作，防止感染; ② 頸內靜脈與鎖骨下靜脈在胸骨關節后方匯成頭臂靜脈，如果患者體位不當，易造成導絲進入鎖骨下靜脈[9]; ③ 如果穿刺不成功，禁止在原穿刺點反復穿刺，減少氣胸、出血、局部血腫等并發癥的發生[10]; ④ 穿刺完成后，密切觀察患者的呼吸及胸部變化，排除有無氣胸發生。

綜上所述，彩色多普勒超聲引導下中心靜脈穿刺置管術實現可視化操作，避免盲目穿刺、反復穿刺，提高一次穿刺成功率，縮短穿刺時間，置管后能及時觀察導管位置、血管及周圍組織有無損傷，減少并發癥的發生，尤其適用于體表定位困難的肥胖患者、頸內靜脈充盈不足和反復穿刺失敗的患者。

參考文獻

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收稿日期:2014-09-20

中圖分類號:R 472

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)03-155-02

DOI:10.7619/jcmp.201503055