痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者受累關(guān)節(jié)的彩色多普勒超聲圖像特點

何丹青，王玲，陳捷(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230032)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者受累關(guān)節(jié)的彩色多普勒超聲圖像特點

何丹青，王玲，陳捷(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230032)

摘要：目的分析痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(GA)患者受累關(guān)節(jié)彩色多普勒超聲(簡稱彩超)圖像特點，以提高該病的診斷水平。方法回顧性分析35例GA患者的彩超圖像。結(jié)果 彩超檢查顯示68個關(guān)節(jié)存在異常，其中第一跖趾關(guān)節(jié)42個，膝關(guān)節(jié)21個，踝關(guān)節(jié)2個，肘關(guān)節(jié)3個。68個受累關(guān)節(jié)超聲均有超聲異常表現(xiàn)，其中60個受累關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊滑膜及周圍組織有不同程度的增厚，27個出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)鈣化，35個表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液，11個出現(xiàn)關(guān)節(jié)液內(nèi)暴雪樣回聲，10個出現(xiàn)關(guān)節(jié)旁肌腱周圍強(qiáng)回聲，24個出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨侵蝕，33個出現(xiàn)痛風(fēng)石。結(jié)論GA患者彩超圖像特點為關(guān)節(jié)軟骨“雙邊征”、關(guān)節(jié)積液“暴雪征”、關(guān)節(jié)旁肌腱周圍強(qiáng)回聲及痛風(fēng)石形成。

關(guān)鍵詞：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；高尿酸血癥；彩色多普勒超聲

痛風(fēng)是長期嘌呤代謝障礙、血尿酸增高而引起組織損傷的一組異質(zhì)性疾病。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(GA)是痛風(fēng)臨床表現(xiàn)的一部分，由于尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑膜囊、軟骨、骨質(zhì)和其他軟組織中而引起的病損及炎性反應(yīng)。隨著生活水平提高及飲食結(jié)構(gòu)改變，GA發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。GA長期、反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，因此早期診斷、早期治療是控制GA發(fā)展的重要途徑。本文對35例經(jīng)臨床確診的GA患者受累關(guān)節(jié)彩色多普勒超聲(簡稱彩超)圖像進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)GA的彩超圖像特點，旨在提高對該病的診斷水平。

1資料與方法

1.1臨床資料GA患者35例，男33例，女2例；年齡18～76(47±14)歲；病程1～15(9.2±4.5)a。所有患者均符合美國風(fēng)濕病協(xié)會痛風(fēng)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，即患者有高尿酸血癥，男性血尿酸濃度>420 μmol/L，女性絕經(jīng)后血尿酸濃度>200 μmol/L，絕經(jīng)前>350 μmol/L；至少一次急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作病史；不伴發(fā)或無其他關(guān)節(jié)炎病史，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等。

1.2受累關(guān)節(jié)彩超檢查方法彩超檢查采用東芝Aplio790超聲診斷儀，彩色率寬頻帶線陣式探頭，探頭中心頻率10 MHz。彩色多普勒選用低速血流，調(diào)大增益，以不產(chǎn)生噪音信號為準(zhǔn)。檢查時患者取仰臥位或坐位，被觀察的關(guān)節(jié)包括膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)，各例均行雙側(cè)對照檢查，從受累關(guān)節(jié)的前方、后方、內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面觀察關(guān)節(jié)囊內(nèi)、關(guān)節(jié)軟骨、骨及關(guān)節(jié)周圍病變。

1.3關(guān)節(jié)積液及滑膜增厚判定方法關(guān)節(jié)積液判定標(biāo)準(zhǔn)：依關(guān)節(jié)大小和部位不同將關(guān)節(jié)暗區(qū)(寬度)分級[2]。膝關(guān)節(jié)暗區(qū)>4 mm定為積液。肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)暗區(qū)>2 mm定為積液?；ぴ龊衽卸?biāo)準(zhǔn)：按Walther等[3]標(biāo)準(zhǔn)將滑膜厚度分為4級，Ⅰ級為滑膜無增生、厚度<2 mm，Ⅱ級為滑膜輕度增生、厚度2～5 mm，Ⅲ級為滑膜中度增生、厚度5～9 mm，Ⅳ級為滑膜高度增生、厚度>9 mm。在彩色多普勒血流顯像和多普勒能量圖模式下觀察關(guān)節(jié)內(nèi)血流分布的情況，計數(shù)血流信號的多少，將滑膜內(nèi)血流信號分為4級：0級為滑膜內(nèi)無血流信號，1級為滑膜內(nèi)有1～2處血流信號，2級為滑膜內(nèi)有3～4處短線狀血流信號且分布不超過1/2滑膜面，3級為滑膜內(nèi)有樹枝狀、網(wǎng)狀血流信號且分布超過1/2滑膜面。

2結(jié)果

本組35例患者檢出受累關(guān)節(jié)68個，包括第一跖趾關(guān)節(jié)42個，膝關(guān)節(jié)21個，踝關(guān)節(jié)2個，肘關(guān)節(jié)3個；其中23例有2個或2個以上關(guān)節(jié)受累。68個受累關(guān)節(jié)超聲均有陽性表現(xiàn)，其中60個出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊滑膜及周圍組織有不同程度的增厚，表現(xiàn)為片狀弱回聲，加壓不變薄，且急性期可觀察到不同程度的能量多普勒信號；27個出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)鈣化，軟骨鈣化的邊緣與骨皮質(zhì)本身形成“雙邊征”；35個表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)腔內(nèi)無回聲區(qū)，部分透聲良好，部分透聲較差；11個出現(xiàn)關(guān)節(jié)液內(nèi)“暴雪樣”回聲，超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液內(nèi)出現(xiàn)不均質(zhì)的細(xì)小點狀強(qiáng)回聲，類似云霧狀；10個出現(xiàn)關(guān)節(jié)旁肌腱周圍強(qiáng)回聲，超聲表現(xiàn)為肌腱周圍腱鞘內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲，可為云霧狀、點狀或片狀，部分可伴聲影，部分腱鞘內(nèi)還可見線片狀無回聲區(qū)；24個出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨侵蝕，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)骨表面出現(xiàn)局部骨皮質(zhì)不連續(xù)或骨贅形成；33個出現(xiàn)痛風(fēng)石，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔或關(guān)節(jié)周圍不均質(zhì)中等或稍高回聲，后方伴或不伴聲影。

3討論

GA是人體嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄減少引起血尿酸濃度增高而導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎發(fā)作的疾病，高尿酸血癥導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織，形成GA。GA的臨床特點為高尿酸血癥及由此而引起的關(guān)節(jié)旁或關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石沉積，GA反復(fù)急性發(fā)作致關(guān)節(jié)畸形。影像學(xué)檢查能幫助評估疾病的嚴(yán)重程度及尿酸鹽晶體的大小、沉積范圍，還能作為監(jiān)測指標(biāo)評估降尿酸治療的效果[4,5]。對GA的早期診斷、及時治療能阻止甚至逆轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)損害的發(fā)展，還能有效控制和延緩腎功能受損的進(jìn)程[6]。

多數(shù)GA患者的臨床癥狀及實驗室檢查不具有特異性，給診斷帶來許多困難。近年來，彩超得到學(xué)者的廣泛關(guān)注，許多學(xué)者對其在關(guān)節(jié)方面進(jìn)行了較深入的研究[7]。超聲的物理特性決定它成為檢測沉積在軟組織中結(jié)晶物的理想方式，它通過聲波的反射顯示結(jié)晶物的回聲高于周圍其他組織。

結(jié)合本組病歷資料，我們認(rèn)為GA超聲圖像特點為：①關(guān)節(jié)軟骨“雙邊征”：表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)軟骨近關(guān)節(jié)腔表面出現(xiàn)線狀強(qiáng)回聲，與高回聲的骨皮質(zhì)形成一雙層平行的線狀強(qiáng)回聲征象。形成原因可能是尿素鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)軟骨表面沉積所致，是GA最有用的特征性超聲表現(xiàn)。本組檢測率為45.8%，而在Thiele等[8]的研究中“雙邊征”的檢出率為92%，在王磊等[9]的研究中檢出率約78.13%。本組檢出率與他們的報道有一定差異，分析原因可能是因為本組患者為住院患者，患者病情嚴(yán)重，大多伴有較大痛風(fēng)石及骨質(zhì)破壞，后方嚴(yán)重聲衰減影響檢出率。同時該征象還需與焦磷酸鈣沉積癥(又稱假痛風(fēng))相鑒別，其與GA同為晶體沉積性關(guān)節(jié)病，焦磷酸鈣鹽結(jié)晶往往聚集于關(guān)節(jié)或纖維軟骨內(nèi)部而非關(guān)節(jié)軟骨表面[10,11]。②關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周圍滑囊積液：表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔或關(guān)節(jié)周圍滑囊腔增大，內(nèi)充滿無回聲區(qū)。當(dāng)無回聲區(qū)內(nèi)見不均質(zhì)的細(xì)小點狀強(qiáng)回聲，類似云霧狀回聲，形成GA的一種特征性改變，稱為“暴雪征”。該征象代表關(guān)節(jié)液中尿酸鹽結(jié)晶的形成。這與Rettenbacher等[12]的研究一致。③關(guān)節(jié)旁肌腱周圍強(qiáng)回聲及痛風(fēng)石形成：痛風(fēng)石是尿素鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)腔及周圍韌帶、腱鞘、皮下組織而形成，形態(tài)常不規(guī)則，且回聲高低不等，結(jié)節(jié)可彼此融合，常有鈣化，其周圍可見較窄無回聲暈圍繞。關(guān)節(jié)旁肌腱周圍強(qiáng)回聲可為云霧狀、點狀或片狀，部分可伴聲影，部分腱鞘內(nèi)還可見線片狀無回聲區(qū)，代表尿酸鹽結(jié)晶在肌腱腱鞘內(nèi)析出并沉積，同時可合并腱鞘內(nèi)積液。Coombs等[13]同樣發(fā)現(xiàn)了此現(xiàn)象，這一征象也是GA關(guān)節(jié)外病變的一種特異性表現(xiàn)。④滑膜組織增厚：超聲圖像顯示增厚的滑膜形態(tài)不一，可為團(tuán)狀、絨毛狀向腔內(nèi)突起，呈低或等回聲。根據(jù)滑膜內(nèi)血流信號的顯示程度及分布情況，參照Wright等分級標(biāo)準(zhǔn)，本研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)均檢測到血流信號，但以1～2級最為多見，總體血流陽性率檢出較低。本組僅12個受累關(guān)節(jié)有顯著血流信號，均為急性發(fā)作期患者，其余均處于痛風(fēng)間歇期，可能與滑膜組織進(jìn)入休眠期或已纖維化造成彩色血流信號減弱有關(guān)。因此，彩色多普勒及能量多普勒可用來監(jiān)測GA的急性發(fā)作，進(jìn)展期顯示為滑膜內(nèi)血流信號增多，靜止期及治療后血流信號減少。但是滑膜增厚，滑膜內(nèi)彩色血流信號顯示并不是痛風(fēng)的特異性表現(xiàn)，在許多骨關(guān)節(jié)疾病中均可出現(xiàn)。⑤骨質(zhì)破壞：表現(xiàn)骨皮質(zhì)不連續(xù)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍見強(qiáng)回聲伴或不伴聲影。主要分布于痛風(fēng)石鄰近的骨皮質(zhì)區(qū)域，考慮為痛風(fēng)石所引起的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致相鄰骨質(zhì)破壞所致。

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(收稿日期:2014-11-15)

通信作者：王玲

中圖分類號：R445.1；R684.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)11-0053-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.11.020