大面積燒傷中晚期感染創面的修復

張建利，姜英令(中國醫科大學附屬第一醫院，沈陽 110001)

大面積燒傷中晚期感染創面的修復

張建利，姜英令(中國醫科大學附屬第一醫院，沈陽 110001)

摘要：目的探討大面積燒傷患者中晚期感染創面的修復方法。方法選擇我院收治的大面積燒傷患者12例，其燒傷創面在早期均未得到有效治療，同時伴有細菌感染癥狀，進而形成中晚期感染創面。入院后給予全身抗感染、支持治療，結合患者具體病情及時對感染創面進行清創，并制定個體化的創面修復方案。結果經過8～12周的治療，所有患者創面基本痊愈(以未愈面積<1%計算)，無死亡患者；其中3例患者由于創面大，感染控制時間長，多次行自體皮郵票式植皮術，瘢痕愈合明顯，美容效果欠佳。結論 針對大面積燒傷中晚期創面，在全身綜合治療的同時，應盡早去除壞死組織并制定個體化的創面修復方案，遵循“遲中取早”避免“遲而不蓋”的原則，能顯著控制感染癥狀，極大地提高修復效率。

關鍵詞：創面修復；生物輔料；大面積燒傷；創面感染

大面積燒傷中晚期創面存在愈合慢、療程長、治愈率低等特點，尤其合并感染時更為棘手，臨床上稱之為難愈創面[1]。難愈創面修復時間長，愈后瘢痕增生重，嚴重影響外觀，甚至造成機體功能障礙，降低患者愈后生活質量。本文介紹了12例大面積燒傷患者中晚期感染創面的修復體會，以期為臨床治療此種疾病提供理論依據。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇中國醫科大學附屬第一醫院收治的大面積燒傷患者12例，男7例，女5例；年齡23～65歲，平均42.6歲。致傷原因：火焰燒傷10例，化學燒傷1例，電弧燒傷1例。所有患者均為外院轉入，其燒傷創面未得到有效治療，同時伴有細菌感染癥狀，進而形成中晚期感染創面。燒傷體表未愈面積26.5%±8.5%。創面細菌培養：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染4例，變異性大腸桿菌2例，銅綠假單胞菌3例，鮑曼不動桿菌1例，肺炎克雷伯菌2例。血培養陽性3例，其中2例為MRSA。藥敏試驗結果：對青霉素類、氨基糖苷類、奎諾酮類、頭孢類等抗生素不敏感，對鹽酸去甲萬古霉素敏感。納入標準：受傷時燒傷體表總面積(TBSA)>50%；入院時間在傷后30 d以上且裸露創面TBSA>20%；創面均有感染癥狀(創面細菌培養陽性)；能配合治療至創面愈合者(以未愈TBSA<1%計算)。排除標準：嚴重低蛋白血癥；嚴重心、肝、肺、腎功能不全者；嚴重組織缺損需皮瓣修復者；不能配合整個治療過程自動出院者。

1.2治療方法

1.2.1全身治療根據患者具體情況給予營養支持，以腸內營養為主，腸外營養為輔，防止菌群失調。監測各項生化指標，維持內環境穩定。進行創面細菌培養、血培養和藥敏試驗，根據結果有針對性的選擇抗生素，注重抗生素的降階梯性治療策略，達到合理用藥，有利于預防二重感染及耐藥細菌出現。重視無菌觀念，醫護人員嚴格無菌操作，及時去除可能成為感染源的植入物或各種導管，減少不必要的陪護及探視，防止醫源性感染、交叉感染。

1.2.2創面清創積極對感染創面進行清創或切(削)痂，清除創面上的膿液、分泌物及壞死組織。如創面污穢嚴重，焦痂下液化壞死組織明顯，可采取全身浸浴療法。清創后，用碘伏、雙氧水反復沖洗，剪去失去活力的組織；并應用抗菌素(慶大霉素、青霉素、百多幫等)紗布濕敷后常規包扎。

1.2.3個體化創面修復患者全身感染癥狀得到有效控制后，應積極對創面進行修復。根據每位患者的情況制定個體化的修復方案：①1例為散在創面(單處創面TBSA<10%)，供皮區充足，功能部位行大張自體中厚皮片植皮術；非功能部位采用刃厚皮片拉網植皮術，后期部分未愈創面配合郵票植皮修復創面。②9例創面較大(TBSA>50%)，自身肉芽創面裸露較大，供皮區不足。其中2例采取了大張同種異體皮及早覆蓋創面；1例采取人工敷料覆蓋創面，待異體皮脫落、新生肉芽后有步驟的分期自體皮移植；6例采用了大張異體皮—自體皮微粒式植皮術，供皮區以頭皮為主；③2例患者雖燒傷面積較小(TBSA<40%)，但全身狀態較差，周身浮腫嚴重，感染性滲出較多，不允許立即行皮膚移植。我們應用負壓吸引(VSD)技術封閉創面，消除感染、培養肉芽。每周更換1次，配合全身支持治療，待患者全身狀況改善、創面生出新鮮肉芽后，分期行自體皮片移植術修復創面。

2結果

經過8～12周的治療，所有患者創面基本痊愈(以未愈面積<1%計算)，無死亡患者；其中3例患者由于創面大，感染控制時間長，多次行自體皮郵票式植皮術，瘢痕愈合明顯，美容效果欠佳。

3討論

大面積燒傷往往伴有不同程度的休克，使維護機體內環境平衡和穩定各系統遭受不同程度損傷，免疫系統出現嚴重紊亂，免疫功能嚴重抑制，致機體對創傷抗感染的能力下降，對感染的易感性增加。而創面處理不當和不合理應用抗生素是導致大面積燒傷中晚期感染的重要因素。積極處理創面，盡早切痂植皮覆蓋創面是預防感染的關鍵。若脫痂后大面積肉芽組織裸露最易誘發侵襲性感染。抗生素使用不當可以造成機會菌感染。另外全身營養支持療法不當，蛋白及熱量攝入不足，致使機體長期消耗衰竭，也是中后期發生感染的主要原因。中后期感染多表現為高體溫、白細胞增高、精神亢奮等高反應狀態。影響創面修復結果的因素很多，如感染、組織低灌注、藥物、全身性疾病等，細菌性感染是主要原因，其不但具有直接細胞毒性作用，還具有誘發超高代謝反應、全身免疫功能紊亂、抑制骨髓的作用[2]。

大面積燒傷患者入院后應及時給予抗生素抗感染治療，同時進行創面細菌培養、血培養和藥敏試驗。4～72 h后，根據微生物培養結果和臨床反應評估療效，進一步選擇針對性抗生素，抗感染療程視血培養結果而定，血培養轉陰后果斷停止全身用藥，改為局部用藥為主，防止多重耐藥菌株的出現。有文獻[3]報道，當燒傷創面合并感染，尤其是2周以后，一般經過清創處理，再結合全身的抗感染治療，便會得到控制。

長期以來，大面積燒傷的創面覆蓋問題一直是影響臨床修復的關鍵因素，特別是合并感染的中晚期創面，治療的方法是盡可能早的清除壞死組織，然后立即進行創面覆蓋，“清而不蓋”的裸露創面會因體液喪失、創面肉芽干枯老化、再度感染而加劇創面惡化，甚至誘發全身感染。大面積燒傷患者清創后存在自體皮供皮不足的問題，因此需要臨時應用過渡性敷料覆蓋創面，待創面形成新鮮肉芽后，有步驟的進行自體皮片移植術，這樣既可以達到創面的有效覆蓋，同時又解決了自體皮的供—求失衡問題。研究[4]認為，創面的異質性要求創面覆蓋物多樣性。目前，可供臨床選擇的創面敷料大致可分為傳統敷料、合成敷料、生物敷料、組織工程創面覆蓋物和新型生物合成敷料[5]。近年多項研究表明，VSD治療方法可及時將創面及腔隙的滲液和壞死物質清除，尤其對于感染性創面，持續負壓吸引能降低細菌數量，破壞其賴以生存的環境，從而對細菌的生長繁殖起到一定的抑制作用，同時改善局部引流，促進肉芽的生長。本組有2例患者采用VSD治療方法。有報道[6]稱，中晚期深度燒傷大張皮片移植術愈合創面無明顯瘢痕增生、攣縮，且功能恢復較好，但是由于合并感染的中晚期創面采取大張植皮存活率不高，易出現皮下積液壞死；臨床上往往首選同種異體皮暫時性覆蓋物，盡管異體皮片有顯著抗原性，移植后最終將被排斥，因為同種異體皮具有完全的皮膚屏障功能，阻止水、電解質、蛋白質和熱能經創面丟失和細菌侵入，并能減少創面上定植的細菌數量，有良好的止痛和止血功能，黏附性與自體皮片相同，有促進上皮化生的作用，為自體皮片的制備、增生、擴散贏得寶貴的時間[7]。文獻[8]報道，人工生物敷料覆蓋創面后可與創面建立良好血供，不僅有效覆蓋創面時間長，還能提供真皮支架，為自體皮膚的移植成活打下良好的基礎。生物敷料對創傷修復與組織再生的作用，具有較高的參考價值[9～11]。因此，我們強調必須把敷料當作促進創傷修復與組織再生的重要手段加以應用。本組12例患者根據具體病情，選擇不同的生物輔料過渡性覆蓋創面，起到了良好的效果。

總之，修復大面積燒傷中晚期合并感染的創面，其關鍵是在積極正確處理創面的同時，遵循“遲中取早”、避免“遲而不蓋”的創面修復原則，結合具體病情，盡可能早的作到個體化的創面覆蓋；另外應注重抗生素的降階梯性治療策略，重視微生態平衡理念，配合全身支持治療，能大大提高修復效率，縮短創面修復時間。

參考文獻：

[1] 李羅珠,于益鵬,孫步梅,等.35例燒傷患者難愈創面的治療[J].中華燒傷雜志,2003,19(1):48.

[2] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].4版.北京:人民衛生出版社,1988：24-25.

[3] 楊忠金,郭志權.多從耐藥燒傷一例[J].山西醫藥雜志,2008,37(11):984.

[4] 葛繩德,夏照帆.臨床燒傷外科學[M].北京:金盾出版社,2006：297-306.

[5] 趙琳,宋建星.創面敷料的研究現狀與進展[J].中國組織工程研究與臨床康復,2007,11(9):1724-1726.

[6] 王本洲,張興宏,高強,等.中晚期深度燒傷創面大張皮片移植56例療效觀察[J].寧夏醫學院學報,2006,28(6):518-519.

[7] 黎鰲.燒傷治療學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1995：541.

[8] Hammert WC, Minarehek J, Trzeeiak MA, et al. Free-flapreconstruction of traumatic lower extremity wounds[J]. Am J Orthop, 2000,29(1):22.

[9] 付小兵.敷料和創傷修復與組織再生[J].中華燒傷雜志,2013,28(5):327-328.

[10] 邵陽,武巖,賈軍,等.低免疫原性豬真皮支架制備及其細胞相容性評價[J].中華燒傷雜志,2012,28(5):329-335．

[11] 葛體池,刑楠,陳炯,等.多種泡沫敷料吸水與鎖水以及透氣性能比較[J].中華燒傷雜志,2012,28(5):349-352．

(收稿日期:2014-11-07)

中圖分類號：R644

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)11-0057-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.11.022