頸前路混合減壓融合術治療多節段脊髓型頸椎病33例

趙正琦，侯樹兵，張曉華，任亮，張利民，胡洪濤，孫先澤，李鋒

(河北醫科大學附屬石家莊市第三醫院，石家莊050011)

多節段脊髓型頸椎病(MCSM)是指在影像學上表現為多節段椎體后緣骨質增生、骨贅形成及椎間盤變性、突出等致頸部脊髓前方多個節段受壓，并出現相應臨床癥狀的一類頸椎病［1］。以往臨床多采用前后路聯合治療，即前路椎體切除植骨內固定聯合后路椎管成形術間接減壓治療，但療效報道不一。2008年1月～2012年5月，我們采用頸前路混合減壓融合術治療MCSM患者33例，取得良好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 多節段脊髓型頸椎病患者33例，男16例，女17例;年齡48～73歲，平均59歲。病程6～28個月，平均18個月。均為連續3個節段病變，其中 C3/4、C4/5、C5/6節段 15 例，C4/5、C5/6、C6/7節段18例。患者均有不同程度四肢與軀干感覺減退，手指不靈活，持物不穩，雙下肢行走不穩、有踩棉感，并有腱反射亢進，Hoffman征陽性。頸椎側位X線片示20例存在頸椎生理弧度變直;頸椎MRI顯示33例有3個節段椎間盤退變、突出，脊髓受壓明顯;CT檢查顯示，33例有不同程度頸椎間盤突出及椎間隙變窄，后緣骨贅形成，無明顯后縱韌帶骨化表現。

1.2 治療方法 采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，雙肩下墊軟枕，頭下墊頭圈，頸部呈向后伸展位，行右側胸鎖乳突肌內側緣由外上向內下斜切口，沿頸動脈鞘與頸內臟鞘之間鈍性分離達頸椎前方，術中以C形臂X線透視機定位確定病變間隙，切開前縱韌帶。以兩側頸長肌為界行分節段單間隙減壓加單椎體次全切植骨融合內固定術。對MRI所示病變先行病變相對較輕的單間隙減壓，再行椎體次全切除開槽減壓。以 C3/4、C4/5、C5/6為例，先行病變相對較輕的C3/4間隙減壓，Caspar撐開器適當撐開，切除椎間盤、骨贅、后縱韌帶，徹底減壓，刮除軟骨終板，保留骨性終板。再對較嚴重的C4/5、C5/6開槽減壓，C5椎體次全切，C4/5、C5/6相應節段的后縱韌帶、骨贅一并切除減壓，處理C4下終板和C6上終板。測量后選取合適尺寸的聚醚醚酮制Cage，填充碎骨后植于C3/4間隙;再取適當長度的鈦網，填充碎骨后嵌入骨槽;以頸前路鎖定型鈦板系統螺釘分別固定C3、C4、C6椎體。術中C形臂X線透視機透視無誤后，充分止血、沖洗傷口，留置螺旋負壓引流管，逐層縫合切口。術后即刻用頸部圍領固定，佩戴6～8周。常規應用抗生素靜點24 h，甲強龍、甘露醇靜點2～3 d，七葉皂苷鈉靜點5～7 d。術后24 h可下地行走，術后24～48 h后拔除引流管，7～10 d切口拆線。術后定期隨訪，隨訪時拍攝頸椎正側位X線片。

1.3 觀察方法 記錄手術時間及出血量。以日本骨科協會評估治療評分(JOA評分)［2］評價療效，記錄術前、術后1周及術后3、6、12個月JOA評分，并計算術后12個月JOA評分改善率，JOA評分改善率=(術后評分－術前評分)/(17－術前評分)×100%。術后1周及術后3、6、9、12個月復查頸椎正側位X線片，觀察植骨融合及內固定物情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS15.0統計軟件。計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術時間80～120 min，平均100 min;術中出血量160～350 mL，平均210 mL。術中1例患者出現硬膜囊撕裂，以膠原蛋白海綿填塞，術后未見腦脊液漏;術后2天1例患者出現傷口內血腫，表現為頸部增粗，自感呼吸困難，頸部憋脹，行彩超、MRI檢查后急診行血腫清除術，后順利康復。術后切口均Ⅰ期愈合，且無喉返神經損傷、食道損傷及椎動脈損傷發生，無感染病例。33例均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均17個月。本組患者術后1～2周神經癥狀明顯好轉，肢體感覺運動較術前有不同程度的改善，生活質量明顯提高。術后1 a無內固定物松脫移位等現象，位置良好，椎間高度及生理弧度維持良好。術前、術后1周及術后3、6、12個月JOA評分分別為(8.2 ± 0.3)、(12.7 ± 0.5)、(13.8 ± 0.2)、(14.1 ±0.3)、(14.1 ±0.2)分，術后各時點與術前比較，P均＜0.01。術后12個月JOA評分改善率為70.0% ±0.2%。

3 討論

目前，對于MCSM而言，因涉及不同年齡群體、病程長短不一等諸多因素，在手術入路及手術方式的選擇上存在許多爭議，如何進行有效的神經減壓、維持頸椎的正常生理曲度與功能成為脊柱醫生面臨的難題之一。臨床依據頸椎矢狀位序列情況、病變范圍、神經致壓物的部位、術前頸部疼痛的存在與否、有無頸椎手術史將手術方式分為前路、后路或前后路聯合。前路手術的優點為直接減壓，能有效恢復頸椎生理曲度和維持椎間高度，從而減少軸性疼痛，長期療效滿意。后路頸椎管擴大椎板成形術或全椎板切除術能有效擴大椎管容積，可保留部分后方韌帶復合體，且風險相對較低，并發癥少，操作相對容易，但其缺點為間接減壓，長期療效不穩定。前后路聯合手術減壓徹底，但操作時間長。由于本病受壓物多來源于脊髓前方，以致前方形成似鋸齒狀的深淺不一壓跡［3，4］，故前路減壓應是最直接的減壓方式，前路頸椎間盤切除和融合仍是治療MCSM的金標準［5］。理論上，前方椎間隙入路切除椎體后上、下緣骨贅及退變椎間盤，行多節段椎間融合術，手術時間短、出血少、住院時間短，能有效去除直接致壓因素，有利于維持頸椎高度，恢復頸椎生理曲度，保持頸椎穩定性［6，7］，是頸前路減壓融合術中最理想的方法;但該方法手術操作空間小，視野較局限，容易傷到脊髓，且減壓不充分，對術者的手術技巧要求高。因此我們采用頸前路混合減壓融合術，對椎間隙明顯狹窄、椎體后緣巨大骨贅或壓迫較重的節段實施椎體次全切除，而對壓迫相對較輕的節段經椎間隙減壓，理論上提高了融合率，且壓迫嚴重的節段亦獲得良好的視野及操作空間，同時也降低了長植骨塊導致的術后植骨塊脫出的風險［8］。Shamji等［9］研究發現，對于退變明顯的脊髓型頸椎病，這種經椎間隙減壓與椎體次全切除共用的混合術式較多個椎體次全切除的方法更佳。本研究顯示，術后1周及術后3、6、12個月 JOA評分均較術前提高，且術后12個月JOA評分改善率為70.0% ±0.2% ，手術療效滿意。

使用頸前路混合減壓融合術治療多節段脊髓型頸椎病，我們得到如下體會:①手術病例應選擇體質較好、可夠耐受手術者，而對于高齡(70歲以上)、心肺功能不佳、合并糖尿病但血糖控制不佳者應慎重手術。②術前3～5 d讓患者練習用手自右向左推拉氣管、食管，以便患者術中能夠耐受相應的牽拉刺激，牽拉幅度要超過頸部中線，3～4次/d;開始每次持續5～10 min，6～8次/d;逐漸延長至每次持續40～60 min，3～5次/d。頸短、體胖者應延長推拉時間。③術前注意呼吸功能鍛煉，鍛煉深呼吸、有效咳嗽及練習吹氣球，從而增加肺活量，促進痰液排出，以減少術后肺部感染等并發癥，吸煙者術前戒煙。④平素口服阿司匹林者，術前需停藥至少1周，以減少術中出血。⑤術中要徹底切除致壓物，如椎體后緣之骨贅、椎間盤及后縱韌帶等，以雙側頸長肌為界，減壓寬度為16～18 mm。⑥注意保留上、下骨性終板，避免鈦網或Cage塌陷移位，從而維持融合節段的高度和頸椎的生理曲度。術中盡量居中放置鈦網，并防止其傾斜，以免與終板接觸不良發生下沉。⑦術中先處理病變相對較輕的間隙，再行椎體次全切除開槽減壓，能明顯減少出血，縮短手術時間。⑧術中盡可能保證置入螺釘角度兩側對稱，避免螺釘進入椎間隙。以防止鈦網等松動，注意頸托保護，避免過度活動;對于骨質疏松的患者，術后抗骨質疏松治療尤為重要。⑨注意觀察頸部血腫發生，床頭備氣管切開包，正確搬運患者，注意呼吸道通暢，做好相關護理工作。

總之，頸前路混合減壓融合術治療MCSM效果較好，其有充分減壓、即刻重建頸椎穩定性、植骨融合率高等特點，是治療MCSM的良好選擇方法之一［10］。

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