從肝與大腸相通理論談腸源性內毒素血癥的防治思路

馬羽萍　王裕云　吳　超

西安市第八醫院中西醫結合肝病四科 (西安　710061)

從肝與大腸相通理論談腸源性內毒素血癥的防治思路

馬羽萍王裕云吳超

西安市第八醫院中西醫結合肝病四科 (西安710061)

目的：探討腸源性內毒素血癥中西醫結合的防治思路。方法:從中醫“肝與大腸相通”理論和西醫“腸肝軸”學說兩方面分析了腸源性內毒素血癥的病機，探討了腸源性內毒素血癥的發生可能存在肝與大腸相互關聯的發病機制，提出治肝調腸的防治思路，應用清熱解毒、行氣活血、通腑瀉濁等為原則的中藥直腸滴注或結腸透析機給藥的方法，西醫應用改善腸粘膜通透性、合理應用抗生素、調節腸道菌群及增強腸蠕動等措施。結論:從腸防治腸源性內毒素血癥為臨床治療提供新的思路。

肝衰竭患者大多數都伴有腸源性內毒素血癥[1]，腸源性內毒素血癥與肝損傷互為因果關系，對肝功能衰竭的發生與發展起到關鍵作用[2]。肝衰竭與腸源性內毒素血癥的關系，讓我們對肝臟和腸道之間的密切關系有了新的認識，肝臟疾病和腸道疾病存在相互關聯的發病機制，給肝臟疾病和腸道疾病的治療帶來新的概念，臨床上不是只關注靶器官本身的治療，關注腸道可以使肝臟疾病獲益。近年來中西醫都欲通過治腸措施，改善損傷的腸粘膜屏障，下降血漿內毒素水平，減少細胞因子的分泌，最終達到減輕內毒素對肝細胞的損傷，恢復肝臟功能，已經成為肝衰竭臨床治療的一條新的方法和思路。

1 從肝與大腸相通理論分析腸源性內毒素血癥的病機 肝與大腸中醫雖在解剖位置、肝腸經絡上均未發現二者有關聯，但在《董氏奇穴》中記載“肝與大腸相通，由六經開闔樞理論推衍而來，實乃臟腑氣化相通”，就是說肝腸相通要從氣機開闔的機理來闡述。五行及臟腑學說認為肝屬木，主疏泄，調節氣機，大腸屬金，且又屬土，正如《素問· 六節臟象論》所說：“脾胃大腸小腸三焦膀胱者……此至陰之類，通于土氣。”大腸具有金與土雙重屬性，其為“傳道之官”，排泄濁物，其土性順肝氣疏泄而運行，其金性降而魄門開啟，使肝之濁氣，腸之濁物隨之排泄，反之，大腸的金性收斂，又可抑制肝木之氣，以防疏泄過度傷肝氣。這可能是肝與大腸生理上互助互制的關系。《醫學入門》也明確指出“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸”，認為臟腑之間不僅存在表里配合關系，且存在著互通互制關系。因此，“肝與大腸相通”的生理意義就在于肝臟借助于大腸降泄濁氣使肝保持正常的生理功能；而肝疏泄功能正常又能保證大腸的順利降濁。肝與大腸生理上的相互密切關系，病理上也肯定會相互影響，肝失疏泄，氣機不通，會影響大腸的開闔排濁功能，最常見的表現是大便秘結，或泄瀉，重型肝炎患者高膽紅素血癥時，系中醫“急黃”，患者表現便秘很常見；而肝硬化患者因門脈高壓往往有泄瀉現象。反之如果大腸排濁障礙，濁氣上升，則會影響肝主疏泄功能，進而可能犯腦，出現肝風、鼓脹、昏迷等癥，如肝硬化、重型肝炎合并腸源性內毒素血癥、自發性腹膜炎、肝性腦病大多與此相類似。

中醫對腸源性內毒素血癥的病機認識，正是對肝與大腸相通理論病理改變的一個很好的佐證與闡釋。腸源性內毒素血癥是肝硬化及重型肝炎患者合并的一個壞證，一種“標”急證候。中醫對腸源性內毒素血癥的病機研究甚少。肝硬化和重型肝炎的基本病理改變，中醫認為是肝脾腎功能嚴重受損，腸源性內毒素血癥就是在肝脾腎三臟功能嚴重受損的基礎上，肝腸之間失于相通，肝失疏泄，致腸道氣機不通，失于排濁，大腸內的污濁之物與濕熱疫毒之邪互結，在大腸陽明之腑蓄積成毒，而形成的一個急癥。臨床上既有肝失疏泄之表現，如脘腹脹滿，脅痛，疼痛拒按，神疲體倦，身目俱黃，又有大腸失于排濁，濕熱疫毒之邪蘊滯大腸的現象，如大便秘結，無或少矢氣，小便短黃而赤。患者舌質多見暗紅或邊有紫點、瘀斑，苔黃膩，脈滑數。故其基本的病機就是肝失疏泄，毒瘀互結滯于腸道。如果大腸陽明之腑的濕熱疫毒不予清除，不但受損的肝脾腎三臟功能不能恢復還會加重，而且極易發生各種并病壞證，如出血、動風、昏迷、關格、鼓脹等。

2 從現代醫學“腸肝軸”學說分析內毒素血癥的病機 1998年馬歇爾(Marshall)提出了“腸-肝軸”的概念，從此人們對肝與腸兩個器官的關系及功能有了新的認識，大量研究表明這兩個器官之間在解剖和生物學功能上存在內在的聯系[3]。腸道和肝臟之間在胚胎起源及解剖學上密切相關，兩個器官的胚胎起源相同，均起源于前腸，腸道相關淋巴細胞的前體起源于發育中的肝臟。兩個器官在解剖學上，是通過門靜脈相互關聯，肝臟的血供約80%來自門靜脈，腸粘膜淋巴細胞在兩個器官之間遷移防御病原體，穿過腸粘膜屏障到達肝臟，腸道的免疫反應釋放大量的促炎細胞因子，可以通過門靜脈進入肝臟；同時肝臟自身對腸道來源的淋巴細胞具有一定的調節功能。當腸道淋巴細胞功能出現紊亂，即可引起肝腸病變及其相關并發癥的發生。

正常情況下，腸道的內毒素幾乎不通過腸粘膜，這是因為正常的腸道具有屏障功能，腸細胞、細胞間緊密連接和粘膜分泌功能，胃酸對細菌的殺滅作用，膽鹽的抗內毒素的作用，均可阻止內毒素由腸道吸收進入體循環。進入門靜脈的少量內毒素可被肝臟內的巨噬細胞吞噬而被清除，故不能進人體循環。在嚴重肝病情況下，腸腔內的大腸桿菌生長繁殖，內毒素產生增加，腸壁水腫、或腸粘膜屏障功能障礙等，使漏入腹腔內毒素增多，或使內毒素被吸收入血增多,以致內毒素入血增加；加之肝硬化門脈高壓，側支循環的建立，使腸道產生的內毒素通過側支循環繞過肝臟直接進入體循環；肝損傷時，肝臟巨噬細胞吞噬功能降低，內毒素清除減少，內毒素可通過對肝細胞的直接毒性作用，大多通過巨噬細胞介導的細胞毒性作用，使機體產生多種炎癥介質，從而影響細胞代謝，引發肝功能衰竭。這是肝腸之間相互影響的典型范例。

3 應用肝腸相通理論防治腸源性內毒素血癥 肝腸間密切關系的認識，為肝腸疾病的治療開創了新的治療理念，中醫治療肝病調理腸道的思想與西醫在治療肝病時充分認識肝腸關系，而采取治肝調腸有異曲同工之妙。

3.1中醫從腸治療清熱解毒、行氣活血、通腑瀉濁是治療大法。熱毒是毒瘀互結的重要因素，故應用清熱解毒的方法而解熱毒，除毒瘀。《素問.至真要大論》指出：“熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦”。常用銀花、蒲公英、白頭翁等。毒瘀在肝，肝氣失疏，瘀血阻絡。行氣活血，使肝氣舒暢，血液流暢，熱毒隨之而消。常用枳實、厚樸、當歸、赤芍等。毒瘀滯于腸道，必須給邪毒出路，通腑降濁，使毒熱隨大便而出。常用大黃。值得一提的是，合并腸源性內毒素血癥的重型肝炎和肝硬化患者，臨床上大多因腹脹較重，運用口服中藥的方法往往較難實現，患者的依從性較低。如果采用中藥直腸滴注的方法，或者應用結腸透析機給中藥，無創給藥，避免藥物對胃腸道及各臟器的損害，吸收更直接、快速，無任何副作用。李文勇等應用結腸灌洗后中藥保留灌腸(茵陳、大黃、虎杖、梔子、垂盆草、苦參、黃柏、黃芩等)治療慢性重型肝炎合并內毒素血癥40例，結果顯示患者內毒素水平、血氨等指標明顯均優于對照組。馬羽萍等用中藥大黃、金銀花、蒲公英、白頭翁、枳實、厚樸、當歸、赤芍等用直腸滴注的方法治療肝病合并內毒素血癥40例，用復方中藥解毒灌腸液干預肝硬化家兔內毒素血癥的實驗研究[4]，均提示可明顯降低內毒素水平，提高了患者生存率。以上報道均提示從腸治療對內毒素血癥有較好的效果。

3.2 調理肝脾腎重型肝炎、肝硬化患者合并內毒素血癥，是在肝脾腎損害的基礎上出現的一個壞癥，也是一個本虛標實之癥，依照中醫“急則治其標”的原則，通腑降濁，清熱解毒，行氣活血，并用直腸滴注或結腸灌洗的方法，使滯于腸道的瘀毒得以清除，肝氣得以舒暢。之后還要本著“緩則治其本”的原則，調理肝脾腎，達到治愈的目標。

3.3結合西醫“腸肝軸”理論治療一般治療措施包括：①腸道微生態制劑應用；應用益生菌、益生元和合生元等微生態制劑，可以改善腸上皮細胞的營養狀態，降低腸道通透性，減少內毒素的發生[5]；②乳果糖類藥物的使用，乳果糖可選擇性的刺激有益菌的生長，抑制腸道桿菌的生長，減少有毒代謝產物的產生；③合理應用抗生素，根據感染病情可以合理選擇抗生素，可減少腸道革蘭氏陰性桿菌的生長，從而達到減少腸道產生內毒素的量；④應用腸道動力藥物，增加腸道的蠕動，加快腸道內毒素及污物的排出。

隨著中西醫對“肝與大腸相通”理論與“腸肝軸”深入的研究，人們會發現更多的問題，中醫肝與大腸之間的生理、病理及治療上還應繼續研究探討，發現出更多的隱含機理，總結、充實及提升中醫肝與大腸理論。西醫肝與腸之間對機體免疫防御功能互相影響，如何進行調節，也尚待進一步研究。

[1] 陳斌，王軒，李武，等.溫陽解毒化瘀方對肝衰竭大鼠內毒素血癥的影響[J].中西醫結合肝病雜志，2013，32(4):231-233.

[2] 高方媛，王憲波.腸源性內毒素血癥在肝衰竭發生發展中的作用[J].臨床肝膽病雜志，2014,30(8):825-827.

[3] 張凌云，王全楚.腸肝軸及其在肝損傷發病機制中的作用[J].實用肝臟病雜志，2012，15(4):364-365.

[4] 馬羽萍，張殿增，張新昀，等.解毒灌腸液干預肝硬化家兔內毒素血癥的實驗研究[J].陜西中醫， 2012，33(11):1558-1561.

[5]中華醫學會消化病學分會,中華醫學會肝病分會.中國肝性腦病診治共識[J].中華肝臟病雜志，2013，33(9):581-591.

(收稿2015-06-05；修回2015-07-13)

內毒素血癥/中西醫結合療法@ 腸肝軸@防治思路

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.11.029