談《傷寒論》中的欲愈候

魏雅楠 李宇航

(北京中醫藥大學基礎醫學院，北京，100029)

理論研究

談《傷寒論》中的欲愈候

魏雅楠 李宇航

(北京中醫藥大學基礎醫學院，北京，100029)

欲愈候是預示疾病將愈的一類證候。文章列舉《傷寒論》中6種典型欲愈候，并結合后世醫家評述，分別探討其臨床指征、作解機理、現代臨床意義，這對于臨床把握疾病的發展規律以及指導臨床用藥等，均具有一定的積極意義。

傷寒論；欲愈候；臨床意義

欲愈候是預示疾病將愈的一類證候，臨床上出現此類證候時往往提示正勝邪退，疾病將愈?！秱摗?98條中涉及“欲愈候”的條文多達35條，內容極為豐富，如“自衄者愈”，“脈浮細而嗜臥者，外已解也”，“必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解”，“雖暴煩下利，日十余行，必自止”等等，雖表現不同，但其作解機理均為“陰陽自和”，“陰陽自和”是指主要通過人體內部的自我調節，達到陰平陽秘的狀態，使疾病自愈。若正氣較弱或邪氣偏盛，還可以借助藥物或其他療法，來達到“陰陽自和”的目的[1]。如第58條所述：“凡病，若發汗，若吐，若下，若亡血，亡津液。陰陽自和者，必自愈?！爆F選《傷寒論》中典型欲愈候6種，分述于下，以便舉一反三，啟迪臨床：

1 得小便利，必自愈

1.1 出處 《傷寒論》第59條：“大下之后，復發汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈?！?/p>

1.2 后世醫家評述 成無己《注解傷寒論》：“因亡津液而小便不利者，不可以藥利之，俟津液足，小便利必自愈也?！盵2]

喻嘉言《尚論篇》:“泉之竭矣！不云自中，古今通弊。醫事中之操霸術者，其人已亡津液，復強責其小便，究令膀胱之氣化不行，轉增滿、硬、脹、喘者甚多，故宜以不治治之，俟其津液回，小便利，必自愈也。于此見汗下恰當，津液不傷，為措于不傾、藏于不竭之良圖矣?！盵3]

柯韻伯《傷寒來蘇集》：“發汗后津液既亡，小便不利者，亦將何所利乎？勿治之，是禁其勿得利小便，非待其自愈之謂也。然以亡津液之人，勿生其津液，焉得小便利？欲小便利，治在益其津液也。”[4]

1.3 臨床指征 小便通利后脈象由原來的細弱逐漸趨于正常，食欲恢復，精神漸佳。

1.4 作解機理 在《傷寒論》中，“小便不利”的病機有十余種[5]，因為小便的通利與否在很大程度上反映了機體津液輸布的情況，而津液的輸布與肺、脾、腎、膀胱等臟腑密切相關，其中任何臟腑氣化功能失常都會導致津液輸布異常，從而產生小便不利，本條中所說的“小便不利”是由誤下誤汗后耗傷津液，化源不足所致，待津液恢復，小便自利，其病隨之而愈。此外“小便利”也是陽氣恢復的反映，《素問·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！盵6]由此可見，小便的通利不僅反映體內津液恢復，還提示臟腑氣化功能恢復，故能自愈。

1.5 現代臨床意義 1)若損傷津液后但見小便不利，未致邪氣內陷或傳變，不可妄投通利之劑，以防傷陰傷陽，正如《讀醫隨筆》[7]中說：“世但知大便滑利之傷氣，而不知小便滑利之更傷氣也；但知小便頻數之傷陰，而不知以二苓、澤瀉、木通等強利小便，而小便并不能利者之更傷陽也。”2)后世醫家對“勿治之”存在不同解釋。有的醫家認為不能用藥，俟津液自回，小便得利；有的醫家則認為可以用益津液的藥物，促津液恢復，而得小便通利。二者之說雖有不同，但精神不悖，都以禁利小便為原則。在臨床上需靈活掌握，視病情而定，若津傷不甚，可待津液自復或者稍予飲水；若津傷過甚，難以自復者，可以稍稍給予益津液的藥物，但不可過量，因為經過誤汗誤下后里氣受損，恐難以運化而致其他疾病。

2 津液自和，便自汗出愈

2.1 出處 《傷寒論》第49條：“脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈。”

2.2 后世醫家評述 成無己《注解傷寒論》：“若身重心悸而尺脈實者，則下后里虛，邪氣乘虛傳里也。今尺脈微，身重心悸者，知下后里虛，津液不足，邪氣不傳里，但在表也。然以津液不足，則不可發汗，須里氣實，津液足，便自汗出而愈。”柯韻伯《傷寒來蘇集》：“里虛者，必須實里，欲津液和，須用生津液。若坐而待之，則表邪愈實，心液愈虛，焉能自汗？此表是帶言，只重在里。至于自汗出，則里實而表和矣?！鄙蛎髯凇秱洷孀C治法》：“蓋傷寒之邪，來如風雨，若不藥而待津液元氣自和，則邪入于里，頃成敗證矣。此仲景意欲先用建中，和營衛而補正，不驅邪而邪自去。謂須表里實，津液自和，非不服藥也?！盵8]吳謙《醫宗金鑒》：“失汗表實，誤下里虛，尺中脈微，表里未諧，故不即解也。須待其里亦實而與表平，平則和，和則陽津陰液自相和諧，所以便自汗出而愈也。使里實之法，即下條用小建中湯法也?！盵9]

2.3 臨床指征 自汗后，脈浮數等表證解除，見脈靜身和，不嘔不渴，二便正常。

2.4 作解機理 尺脈微，說明傷寒表證誤下后里氣已虛，但未致邪氣內陷，說明邪氣不亢不盛。待其人正氣恢復，奮而抗邪，正勝邪退，故有作解的轉機?！端貑枴ぴu熱病論》：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪氣交爭于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也。”，出現“自汗出”不僅預示體內津液自和，還提示表邪已解，故能自愈。

2.5 現代臨床意義 1)傷寒表證兼里虛者，此時雖有表證，不可發汗，恐里虛加重而致邪氣內陷。2)對于如何達到“表里實，津液自和”，歷代注家看法不一，部分醫家認為表證誤下而導致里虛，不可發汗，當自汗出乃解，不需用藥，待津液自和，便可自汗出愈。但大多數注家認為不可坐而待其自復，可以用小建中湯等，和營衛而補正，待正氣來復，氣血充沛，津液自和，便自汗出而愈。

3 必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解

3.1 出處 《傷寒論》第101條：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之；若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解。”

《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！?/p>

3.2 后世醫家評述 程郊倩《傷寒論后條辨》：“若柴胡證不罷者，則里氣尚能拒表，樞機未經解紐，復與小柴胡湯，使邪氣得還于表，而陽神內復，自當蒸蒸而振。振后卻發熱汗出解，解證如此者，以下后陽虛之故，不虛則無此矣?！盵10]汪琥《傷寒論辨證廣注》：“得湯必蒸蒸而振，振者，戰也，戰而后發熱，故云蒸蒸，互辭以見義也。正氣與邪氣相爭，正氣勝則邪氣還表，故汗出而解。愚以柴胡非發汗之藥，然邪氣不因下而陷入于里，原因在里之正氣勝，借藥力而祛邪欲出之表，故必自汗出而解也。”[11]錢潢《傷寒溯源集》：“蒸蒸者，熱氣從內達外，如蒸炊之狀也，邪在半里，不易達表，必得氣蒸膚潤，振戰鼓慄，而后發熱汗出而解也。然服小柴胡湯而和解者多矣，未必皆蒸蒸而振也。此因誤下之后，元氣已虛，雖得柴胡和解之后，當邪氣已衰，正氣將復之際，但元氣已虛，一時正難勝邪，必至邪正相搏，陰陽相持，振戰寒慄，而后發熱汗出而解也。若正氣未虛者，不必至振戰而后解也。若正氣大虛，雖戰無汗者，是真元已敗，不能作汗也。危矣！殆矣！”[12]

3.3 臨床指征 先有寒戰，戰止蒸蒸發熱，旋即汗出，汗后脈靜身涼，神清氣爽，胸腹舒暢，食欲漸增。表示邪去正安，元氣恢復。

3.4 作解機理 先有寒戰，戰止蒸蒸發熱，旋即汗出。振者，戰也，故后世稱之為“戰汗”。戰汗為正邪激烈交爭的過程。正邪交爭劇烈，則全身戰栗；正勝邪退，邪氣從汗而解。這兩條為誤下之后，小柴胡湯證仍在，故仍可與小柴胡湯。只因先前誤下有所傷正，藥后正氣得藥力之助，奮起與邪交爭激烈，可出現蒸蒸發熱、振栗作汗的情況，其病邪可隨戰汗而解。

3.5 現代臨床意義 1)戰汗的發生說明邪氣有從表而出的趨勢，所以說這是一種疾病向愈的征兆。戰汗一般多見于外感病，近年來有人報道在雜病的治療過程中也可以見到，如應用烏梅丸戰汗解臟厥[13]等。2)戰汗之前或發生寒戰時可見伏脈，《傷寒論》第94條：“太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振栗汗出而解。”劉渡舟教授[14]認為，若患者精神不敗，氣息調勻，乃正邪交爭暫時的脈閉，俟戰汗透出之后，氣血通暢，其脈自現。3)戰汗發作過程非常劇烈，臨床上一旦遇到，應密切關注脈證，判斷疾病轉歸，切不可慌亂之中誤投補藥或斂汗之品，致邪氣內陷。戰汗后護理也很重要，患者大汗之后身體虛弱，應令其安舒靜臥，待其陽氣來復，切不可頻頻擾動，若津液損傷較重，可令患者飲粥糜自養，或適當給予養陰益胃之品。4)戰汗后亦可見正虛邪盛的危重證候，臨證時應密切觀察脈證，做出正確判斷。正如《廣瘟疫論》[15]中說：“凡戰汗后，神靜者吉，昏躁者危，氣細者吉，氣粗而短者危，舌萎不能言者死，目眶陷者死，目轉運者死，戴眼反折者死，形體不仁，水漿不下者死?！?/p>

4 手足反溫，脈緊反去者，為欲解也

4.1 出處 《傷寒論》第287條：“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈?！?/p>

4.2 后世醫家評述 方有執《傷寒論條辨》：“緊，寒邪也。自下利，脈暴微者，陰寒內泄也。故謂手足為反溫，言陽回也。陽回則陰退，故謂緊反去為欲解也?！盵16]柯韻伯《傷寒來蘇集》：“微本少陰脈，煩利本少陰證。至七八日，陰盡陽復之時。緊去微見，所謂谷氣之來也，徐而和矣。煩則陽已反于中宮，溫則陽已敷于四末。陰平陽秘，故煩利自止。”錢潢《傷寒溯源集》：“少陰病，其脈自微，方可謂之無陽。若以寒邪極盛之緊脈忽見暴微，則緊峭化為寬緩矣，乃寒邪弛解之兆也。”

4.3 臨床指征 脈象由緊驟然轉微，漸趨和緩，隨即惡寒減輕，手足轉溫，下利自止。

4.4 作解機理 本條論述少陰病自愈的辨證。其中有三處提及脈象?！懊}緊”反映陰寒內盛，“脈暴微”原本反映陽微陰盛，但仲景又言：“脈緊反去”，實為畫龍點睛之筆，提示微與緊是相對而言，反映邪氣已去，為疾病欲解之兆，而手足溫、煩躁是陽氣來復的表現。這些現象都提示少陰病將愈。

4.5 現代臨床意義 1)少陰病七八日出現“自下利”，要準確判斷疾病的轉歸。若其人自利無度，手足逆冷，冷汗淋漓等癥狀，是陽虛欲脫之兆，應急投回陽救逆之品；若出現煩而下利，手足轉溫，雖見脈微，卻提示陽氣來復，疾病將愈。[17]2)本條通過脈象由盛轉微、由實轉虛，判斷邪氣將去，疾病向愈。又如《傷寒論》第23條：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發。脈微緩者，為欲愈也。”第37條：“太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。”第271條：“傷寒三日，少陽脈小者，欲已也?！薄懊}微緩”“脈浮細”“脈小”均提示邪氣已去。在臨床上，對于邪氣偏盛的疾病，初起脈象見緊、滑、洪、數等，經過治療或正邪抗爭，脈象見緩、弱、微、細等，說明邪氣有衰減之勢，可知疾病有向愈之勢。

5 發熱，身無汗，自衄者愈

5.1 出處 《傷寒論》第47條：“太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者，愈?！?/p>

5.2 后世醫家評述 柯韻伯《傷寒來蘇集》：“汗者心之液，即血之變見于皮毛者也。寒邪堅斂于外，腠理不能開發，陽氣大擾于內，不能出玄府而為汗，故逼血妄行而假道于肺竅也。今俗稱為紅汗，得其旨哉！”吳謙《醫宗金鑒》：“太陽病脈浮緊，發熱無汗，此傷寒脈證也，當發其汗。若當汗不汗，則為失汗，失汗則寒閉于衛，熱郁于營，初若不從衛分汗出而解，久則必從營分衄血而愈也。故太陽病凡從外解者，惟汗與衄二者而已。今既失汗于營，則營中血熱妄行，自衄，熱隨衄解，必自愈矣?！秉S元御《傷寒懸解》：“發熱無汗而脈浮緊，是宜麻黃發汗以泄衛郁。若失服麻黃，皮毛束閉，衛郁莫泄，蓄極思通，勢必逆沖鼻竅，而為衄證。自衄則衛泄而病愈矣?！盵18]

5.3 臨床指征 衄血不多，且衄后脈靜身和，高熱漸退，邪隨衄解。

5.4 作解機理 本條論述太陽傷寒表實證可自衄而愈。“太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗”為太陽傷寒表實證，病機為寒邪束表，玄府郁閉，本應用麻黃湯發汗，若當汗不汗，邪無出路，寒閉于衛，熱郁于營，熱迫血逆行鼻竅而作衄，衄后表閉得開，營熱得除，故自愈。根據血汗同源之理，后世醫家稱之為“紅汗”。

5.5 現代臨床意義 《傷寒論》中太陽傷寒表實證自衄而解有三種情況[19]：1)不汗而衄。當汗不汗，邪隨衄解，如本條所述。2)已汗而衄。服麻黃湯發汗不解，衄乃解，如《傷寒論》第46條：“太陽病，脈浮緊、無汗、發熱、身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之?！薄?)衄后發汗。衄后麻黃湯證仍在，以麻黃湯發汗而解，如《傷寒論》第55條：“傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。”。綜上，太陽傷寒表實證出現“自衄”，且衄后脈靜身和，為邪隨衄解之兆，但亦有衄后表證仍在者，還可用麻黃湯發汗。此外，溫病和雜病也會出現“衄血”，多為陽熱過盛所致，不可作為疾病將愈之征。而“衄家”陰血虧虛則為麻黃湯禁例。

6 雖暴煩下利，日十余行，必自止

6.1 出處 《傷寒論》第278條：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰；太陰當發身黃；若小便自利者，不能發黃；至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也?！?/p>

6.2 后世醫家評述 尤在涇《傷寒貫珠集》：“至七八日，暴煩下利者，正氣內作，邪氣欲去也。雖日十余行，繼必自止。所以然者，脾家本有穢腐當去，故為自利，穢腐盡，則利亦必自止矣?！盵20]喻嘉言《尚論篇》：至七八日暴煩下利日十余行，其證又與少陰無別，而利盡腐穢當自止，則不似少陰之煩躁有加，下利漫無止期也。況少陰之煩而下利，手足反溫，脈緊反去者，仍為欲愈之候，若不辨晰而誤以四逆之法治之，幾何不反增危困耶！汪琥《傷寒論辨證廣注》：“今者以脾家實，故雖暴煩，要之腐穢當自利而去，何也？蓋太陰病，必腹滿，腹滿者，胃中有物也，胃中水谷之積，既變而為腐穢，則邪應從大小便出，其暴煩者，邪欲泄而正氣與之爭也。成注云，下利煩躁者死，此為先利而后煩，是正氣脫而邪氣擾也，茲則先煩后利，是脾家之正氣實，故不受邪而與之爭，因暴發煩熱也，下利日十余行者，邪氣隨腐穢而得下泄也，以故腐穢去盡，利必自止，而病亦愈。”

6.3 臨床指征 “雖暴煩下利，日十余行，必自止”從表面上看似乎是“太陰自利”突然加重，并伴有煩擾不寧等表現，但實際上卻有別于太陰“自利益甚”。關鍵在于“必自止”，即下利自然停止，便后腸中“腐穢”盡去，身輕腹爽，手足自溫，精神轉佳。

6.4 作解機理 本條論述太陰病將愈的證候。太陰屬脾，太陰病的基本病機為脾胃虛寒，在本條中，太陰病七八日不解，出現“暴煩下利”，為脾陽恢復，正邪交爭劇烈，故表現為“煩”，脾陽恢復后，清陽得升，濁陰得降，推擋腸中積滯從大便而出，故表現為“下利”次數增多，此為正氣祛邪外出的一種方式，即“脾家實，腐穢當去”，實為太陰病欲愈之佳兆。

6.5 現代臨床意義 1)《傷寒論》第273條太陰病提綱證曰：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。”可見，下利為太陰病主癥之一，病機為脾陽虛弱，清陽不升，寒濕下迫大腸，與278條“脾家實”的下利截然不同。在臨床上，脾陽恢復的下利與陰寒內盛的下利，不能僅僅從有煩與無煩上區別，還要結合患者整體情況進行辨證。若手足自溫，便后身輕腹爽，苔膩漸化，而后大便逐漸恢復正常，是脾陽恢復，寒濕漸盡，預示疾病將愈，不要妄投溫補或收斂之劑，以防閉門留寇；若手足欠溫，便后腹脹依舊，苔膩不化，自利益甚，則為寒濕內盛的下利，應投溫里散寒之劑，如理中丸，四逆湯等。2)臨床上治療脾虛濕盛證，采用健脾祛濕之法，也可以見到脾陽恢復“雖暴煩下利，日十余行，必自止”的現象[21]?；颊叻庍^程中出現下利，一定要詳細詢問，未必是藥物的不良反應，若患者無腹痛、里急后重等不適，且利后精神慧爽，病情減輕，苔膩漸化，則為用藥得法之兆，此時醫生須有定見，向患者說明用藥機理后仍堅持正確的治療方法，邪盡則利自止。若不知此理，改用澀腸止利之品，則錯失祛邪外出之良機。

綜上所述，《傷寒論》中的欲愈候蘊含著豐富的辨證論治思想內涵，通過對欲愈候及其思想內涵進行梳理、總結，有助于促進臨床水平的提高：一是更加準確把握疾病的發生和發展規律；二是對于指導臨床用藥、避免過度醫療、減少誤治等，均具有積極意義。

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(2014-08-07收稿 責任編輯：張文婷)

On “Gradually Recover Syndromes” in Treatise on Cold-induced Febrile Diseases

Wei Ya'nan,Li Yuhang

(BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

“Gradually Recover Syndromes” is a type of syndrome that forecasts the recovery of diseases.The article outlined six typical “Gradually Recover Syndromes” to discuss their corresponding clinical signs,the recovery mechanism and the modern clinical significance of these syndromes by incorporating commentary of later physicians,which is of certain significance for mastering the law of disease development and provide guidance for clinical medication.

Treatise on Cold-induced Febrile Diseases; Gradually Recover Syndromes; Clinical significance

北京中醫藥大學創新團隊項目資助(編號：2011-CXTD-04)

R222

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.02.010