李德新教授臨證經驗總結

海 英 于 楠

(1 遼寧中醫藥大學附屬醫院針灸科，沈陽，110847； 2 遼寧中醫藥大學研究生學院，沈陽，110847)

老中醫經驗

李德新教授臨證經驗總結

海 英1于 楠2

(1 遼寧中醫藥大學附屬醫院針灸科，沈陽，110847； 2 遼寧中醫藥大學研究生學院，沈陽，110847)

作者通過分析李德新教授臨證的辨證論治及臨床經驗，總結出李德新教授的診療特點：1)厘清病癥本質，強調中醫辨證；2)用藥功專，處方精煉；3)注重中藥炮制，減毒增強療效；4)諸病善從脾胃論治；5)中醫功底深厚，注重審察舌脈。以期望同道能從中得到啟發。

@ 李德新；辨證論治；名醫經驗

1 厘清病癥本質，強調中醫辨證

辨證論治為中醫臨床思維的基本過程，是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則。李師臨證時善將望、聞、問、切四診所收集的癥狀和體征等臨床資料，進行綜合的分析與判斷，抓住病癥的本質，分清病癥的主次，從而概括判斷出證候，審因論治，遣方用藥，每每獲得良效。

筆者侍診李師期間發現，來診的患者多為疑難雜病，所訴癥狀往往繁雜多端，李師臨證時則善抓病癥的本質，審癥求因，治病求本，辨證精當，常獲奇效。如臨床遇一更年期綜合征的女性患者，48歲，時癥見肢倦乏力，胸悶而煩，脅肋脹滿，腹脹便溏，少寐多夢，月經不調，舌淡苔薄白，脈沉弦。李師臨證抓其主癥為脅脹、便溏，舌淡苔薄白，脈沉弦，四診合參，辨證為肝郁脾虛。認為該患正值更年期，沖任逐漸虧虛，天癸將竭，腎中先天之精氣虧虛，氣血陰陽逆亂，機體原有的平衡被打亂，又肝腎精血同源，腎精虧乏，則肝血無以藏，肝之精血不足，則無以涵蓋怒志，而致肝郁，此時若一味從腎論治，補腎填精，則為枉然，正如李中梓所說：“善為醫者，必則其根本，而本有先后之辨”[1]，先天之精漸竭不可逆轉，必賴后天脾胃運化的水谷之精以充盈，使機體建立起新的平衡狀態。李師則善于從脾論治，正如劉完素所說：“天癸既絕，乃屬太陰”[2]，脾胃健運，則水谷精微生化有源，五臟六腑得以濡養，李師善用逍遙散加減以養肝舒氣，補脾和中，方中當歸、酒芍養血以涵其肝，茯苓、焦白術、甘草補土以培其本，柴胡輕清升散，以調達肝氣，使之不郁；另外還配以香附、郁金芳香辛行，舒達肝氣之郁結，配山藥、蓮肉以健脾益氣，厚腸止瀉，該患通過疏肝健脾而諸證自愈。李師臨證善抓主癥，切中病機，辨證精當而諸癥自祛。

2 用藥功專，處方精煉

李師臨證處方全方只用12味藥(即無論任何疾病，臨證處方時全方只應用十二味藥)，用藥功專，處方精煉，且善于活用經方，配伍精當，契合病機，堪稱李師臨床診治的一大特色。

臨床見一痹癥患者，時癥見下肢重著疼痛，甚則竄痛，得溫則減，舌淡苔薄白，脈沉緩。李師認為該患素體脾胃虛弱，衛氣不固，腠理疏松，寒濕之邪易從外而入；脾失健運則濕濁內生，內濕招引外濕，閉阻筋脈，營衛不和，氣血運行不暢則發而為痹癥。證屬脾虛濕盛，經絡不通，治宜益氣健脾、溫經散寒、利水消腫。李師善用補中益氣湯加減以治之，方用黃芪補益脾肺、固表行水，焦白術、炙甘草甘溫補中；配桂枝溫陽通經，黃芪得桂枝則固表氣而不留邪，配酒芍斂陰和營，芪、桂、芍相合取黃芪桂枝五物湯調和營衛，祛風散邪之意。防己辛能行散，祛風濕止痛，苦寒降利，善走下行，清熱利水；防己、黃芪、焦白術、甘草相合而成防己黃芪湯以益氣固表，利水化濕；云苓味甘淡，能補能滲，無寒熱偏向，利水而不傷正，與防己、黃芪、桂枝、甘草相合又成防己茯苓湯以益氣通陽，化氣利水；另云苓，桂枝，焦白術，甘草合為苓桂術甘湯溫陽健脾以利水，方中還配以車前子、懷牛膝、澤瀉補腎利水，且懷牛膝還可引藥下行；木瓜酸溫舒筋活絡，祛濕除痹；再加一味桔梗開宣肺氣，使濕邪從小便而利。再者澤瀉、白術、茯苓、桂枝相合取五苓散健脾祛濕，化氣利水之意。看似簡單的十二味藥，但卻將多個經方融合配伍得淋漓盡致，切中病機，彰顯中醫大家風范，本例李師用補中益氣湯治療痹癥(類風濕性關節炎)，可謂從脾論治疑難雜病之典范。

3 注重中藥炮制，減毒增強療效

李師在臨證遣方用藥時，不僅注重藥物之間的配伍關系，同時更注重藥物的炮制方法，認為藥物經過炮制后不僅可以降低其本身的毒副作用，更重要的是可以引經入藥，改變藥物性能，增強藥物功能，從而擴大應用范圍，增強臨床療效。

李師臨證善用炒焦、蜜炙、鹽炙、酒炙、明煅等炮制品。在炒焦品中李師常用焦白術治療脾虛有濕，食少便溏或泄瀉等癥。李師認為藥物炒焦后具有焦香氣味，可增強藥物消食健脾的功效并減少藥物的刺激性。《中華本草》中提到：“炒焦用在脾濕有寒”[3]。現代藥理研究表明[4]白術的化學成分中白術內酯Ⅰ具有較強的增強唾液淀粉酶活性、促進腸管吸收、調節腸道功能的作用。白術炒后白術內酯Ⅰ的含量會增加，從而增強胃腸的吸收功能及消化酶的活性，且白術炒制時間越長，白術內酯Ⅰ的含量也越高[5]。由此可知焦白術收澀溫中的效果更加顯著。炒焦品中李師還善用焦梔子治療熱擾胸膈，心中懊惱，虛煩不得眠等癥，常與淡豆豉配伍，即《傷寒論》中的梔子豉湯以清透郁熱，李師認為梔子性本苦寒，易傷中焦之氣，炒焦后可緩和其苦寒之性，尤宜于脾胃虛弱者，如《壽世保元》中所說：“生用清三焦實火，炒黑清三焦郁熱。”[6]現代實驗研究也表明[7]，梔子經炮制后鎮靜作用也會明顯增強。故李師臨證常用生梔子清三焦實火，取其入氣分能清熱瀉火，入血分能涼血行血之義；而用焦梔子清透三焦郁熱，且兼有脾胃虛弱者。在蜜炙品中李師喜用蜜麻黃和蜜黃芪，認為蜜炙后可增強麻黃的止咳平喘之功及黃芪的補脾益氣之力。麻黃本性溫，味辛微苦，經蜜制后則味甘微苦、性溫偏潤，辛散發汗作用緩和，而止咳平喘效著，李師常用蜜麻黃增強宣暢肺氣，止咳平喘之功，多用于表癥已解之氣喘咳嗽。有研究表明[8-9]麻黃經蜜炙后具有發汗作用的成分含量會降低，同時會產生新的成分如四甲基吡嗪、石竹烯等可增強其止咳平喘的作用。黃芪生用味甘，性溫，經蜜炙后甘溫而潤，長于益氣補中，李師多用于治療脾肺氣虛，食少便溏，氣短乏力及中氣下陷等癥。藥理研究也顯示[8，10]蜜炙黃芪的補氣作用、免疫作用及對人體受損傷的保護作用均明顯強于生品。

在鹽炙品中李師喜用鹽黃柏以潤腎燥，滋腎陰，退虛熱，取其鹽炙可引藥入腎，緩和苦燥之性，用于肝腎陰虛，陰虛火旺所致的虛煩盜汗、腰脊酸痛等癥。在酒炙品中李師常用酒白芍調經止血，柔肝止痛，取其經酒炙后可降低生品的酸寒伐肝之性并可入血分，故可增強柔肝緩急止痛之力，又可活血溫中，多用于肝郁血虛，脅痛腹痛，月經不調，四肢攣痛等癥。李師臨證尤善重用龍骨、牡蠣，認為生龍骨、生牡蠣質重沉降，皆可入肝經，可鎮驚安神，平肝潛陽，李師常用之鎮肝斂沖、安魂定魄、開痰化滯之功以治療水不涵木，陰虛陽亢之頭暈目眩、心煩易怒；心陽偏亢，陰陽不交之少寐多夢、心悸怔忡以及肺有痰飲，咳逆上氣之咳痰喘促等癥。生牡蠣咸寒，還可軟堅散結，又可治療癭瘤瘰疬。現代研究也證實[11]龍骨、牡蠣具有鎮靜催眠、抗痙厥、促進血液凝固、降低血管通透性等藥理作用。龍骨、牡蠣煅用，其收斂固澀之功著，李師常用其治療自汗、盜汗、遺精、滑精、尿頻、遺尿、月經淋漓不斷等滑脫諸證。研究表明[8]龍骨牡蠣經煅制后的煎出液中鐵、錳、鋅等微量元素明顯高于生品。李師認為根據藥物的歸經和作用趨向，采用不同的中藥炮制品，不僅可引藥入經而增強藥效，還可降低藥物的毒副作用而保護胃氣，正如陳嘉謨在《本草蒙筌》中云：“制藥貴在適中，不及則功效難求，太過則氣味反失。”[12]

4 諸病善從脾胃論治

李德新教授從醫50余載，熟諳經典，勤求古訓，茹古涵今，融西貫中，博眾之彩，學術上多以“調脾胃以安五臟”立論，臨證中多以“補益脾胃，調暢氣機”為特色，善從脾胃論治肝膽脾胃，情志疾病及疑難雜癥等諸多疾病。療雜病每從脾胃入手，效法李東垣之溫補，葉天士之溫潤，熔溫補升降于一爐，每獲佳效，屢起沉疴。李師認為脾胃居中焦主運化，為后天之本，氣血生化之源，乃一身氣機升降之樞紐。脾胃健運，則水谷精微得以化生，運達周身，氣機調暢，精神乃健；脾胃虛損，則氣血生化乏源，氣機壅滯，臟腑不安，正氣不存，邪有所侵，進而變生諸疾。李師曾在《中醫基礎理論》中提到[13]：“脾胃氣衰，元氣不足，營血大虧，心火獨盛，則生心病；脾胃虛弱，不能散精于肝，或土壅木郁，而致肝病；脾胃虛弱，土不生金，肺失所養，則生肺病；脾胃虛弱，土不治水，水濕泛濫，則生腎病，可見脾胃一虛則臟腑經絡皆無以受其氣而諸病遂生。”正如李東垣所提出的“內傷脾胃，百病由生”，“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋生”，“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”[14]因而李師在臨證中每每注重補益脾胃，調暢氣機，將“調脾胃以安五臟”理論作為治療諸多疾病的準繩。

李德新教授師古而不泥古，厚古而不薄今，對中醫脾胃理論的研究不僅僅局限于古代文獻的整理與挖掘，在20世紀80年代，李德新教授在國內率先提出用實驗的手段開展中醫理論的研究，先后帶領科研團隊開展了遼寧省教委課題“脾虛與生物膜關系”，國家中醫藥管理局項目“脾虛衰老細胞膜結構與功能變化的分子生物學機制的研究”以及國家科學自然基金項目“脾虛衰老對線粒體DNA和端粒的影響及其相關基因的調控”等多項研究，從分子生物學、基因組學，膜結構與功能的角度上探討了脾虛與生物膜結構及功能的變化規律，建立了以脾為主的五臟生理病理理論，且闡明了補益脾胃法對Alzheimer癡呆、哮喘，及腫瘤放化療增效減毒等疾病的作用機理。

5 中醫功底深厚，注重審察舌脈

舌診與脈診均為中醫辨證論治過程中的重要內容，李師在臨證時十分重視審查舌脈。李師認為舌在疾病的發展過程中變化迅速而又鮮明，舌通過經絡、經筋等直接或間接地與五臟六腑相聯系，故李師善于通過舌質及舌苔的微妙變化而判斷臟腑的虛實、氣血的盛衰、津液的盈虧、病情的淺深、預后的好壞。如臨床曾見一脅痛患者，時癥見脅肋脹痛，心中懊惱，面目紅赤，甚則疼痛，查其舌脈，舌淡邊有白薄苔，脈沉緩。李師通過分析其癥狀，根據“經絡所過，主治所及”以舌兩邊有薄白苔，辨證為心肝火旺，但李師在用藥時并沒有運用龍膽瀉肝湯一類的瀉肝膽實火之藥物，而是運用逍遙散合梔子豉湯加減而疏肝解郁，清心肝之郁熱，探其原因，因患者雖有心中懊惱，面目紅赤等火熱之象，但卻未見舌紅苔黃，可見此火并非實火，而是郁火，則治宜清宣郁熱，不可大用苦寒之品而瀉肝膽實火。另有一患者來診時見其舌淡苔中心黃白而厚，再結合其胃脘痞悶，胃中灼熱，便溏等癥狀，李師認為此患者屬于脾胃濕熱，因其脾胃素虛，健運失司，水反為濕，谷反為滯，濕滯郁久則化熱，胃氣挾濕濁之氣熏蒸于舌面，故可見苔中心黃白而厚。還有一患者見脘痞腹脹便溏，舌淡苔薄白，中有裂紋，李師辨證為脾虛濕盛，認為裂紋舌不僅主熱盛傷陰，血虛不潤，還可主脾虛濕困，并指出舌苔若有津而裂，多由氣虛導致。

脈象可反映出病機側重的不通，李師臨證時強調一定要兩手脈同時體察，綜合分析，才能更好的發現臟腑病變的主要矛盾所在。前人以《內經》中寸關尺分候臟腑為理論依據總結出“左候心肝腎，右候肺脾命”，并強調寸口部寸關尺分配臟腑，所候的是五臟六腑之氣，而不是臟腑之脈出于何部。例如筆者在侍診期間發現有患者就診時情志抑郁、善太息或急躁易怒，胸脅脹悶，同時又有腹痛便溏，痛瀉交作，腸鳴矢氣等癥狀，查其脈象，大多患者呈現左沉弦右沉緩或左沉緩右沉弦之脈。李師辨證為肝郁脾虛或脾虛肝旺，《診家樞要·脈陰陽類成》中曾記載：“左寸弦……關弦，脅肋痛痃廦”，“右寸緩……右關緩，胃弱氣虛”，“左寸緩……左關緩，風虛眩暈，腹脅氣結”，“右寸弦……右關弦，脾胃傷冷，宿食不化”[15]。中醫理論認為沉脈是因肝氣郁滯，脾胃虛弱，陽郁于內，無力升發，脈氣鼓動無力而致。沉弦脈主肝郁氣滯、寒滯肝脈或水飲內停；沉緩脈主脾虛而水濕停留。究其原因，因情志不遂，肝失疏泄，肝氣橫逆犯脾，則木亢乘土，而使脾失健運，故脈見左沉弦右沉緩；若肝氣升發過亢，則木亢乘土，或因飲食不節，勞倦太過，損傷脾氣，脾失健運，濕濁內生，土虛木乘，故脾部反見肝脈，則可見左沉緩右沉弦之脈。

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(2014-07-15收稿 責任編輯：張文婷)

Summary on Professor Li Dexin's Clinical Experience

Hai Ying1, Yu Nan2

(1Departmentofacupuncture-moxibustion,HospitalaffiliatedtoLiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shenyang110847,China； 2PostgraduateCollege,LiaoninguniversityoftraditionalChinesemedicine,Shenyang110847,China)

The author analyzed professor Li Dexin's clinical experience on differentiation treatment. Professor Li Dexin's diagnostic and therapeutic features were summarized as follows: 1) Clarifing the nature of the disease and emphasize syndrome differentiation; 2) The drugs shall target precisely while the prescription shall be refined; 3)Paying attention to processing China materia medician, at the same time be attenuated and enhance curative effect; 4)The disease treatment shall be based on the spleen and stomach; 5)The doctor shall be profound on traditional Chinese medicine and often paying attention to examination of tongue and pulse. It was hoped that the fellow shall get inspiration from the paper.

@ Li Dexin; Differentiation treatment from distinguishing body constitution; The experiences of notable doctors

海英(1969—)，女，蒙古族，遼寧阜新，主任醫師，中國中醫科學院全國中醫藥傳承博士后，研究方向為神經內科疾病的中西醫結合防治研究，E-mail：haiying200311@163.com

R249.1

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.02.018