角膜基質透鏡植入聯合羊膜移植治療角膜潰瘍

李世洋，肖建和，劉雪艷，林鐵柱，邢 星，馬紅利，蔣驍男

筆者所在醫院采用飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術（small incision lenticule extraction，SMILE）所得角膜基質透鏡作為板層角膜移植材料聯合羊膜移植治療1例熱燒傷致角膜潰瘍患者，取得滿意效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 患者，男，39歲。因“左眼燙傷后疼痛伴視物不清30 min”于2013－12－16入院?；颊吖ぷ鲿r不慎被“鐵水”濺入左眼，以“左眼熱燒傷”收入科。入院檢查：全身檢查無異常，視力：右眼 0．3，左眼 0．1，雙眼眼壓：Tn。左眼瞼水腫，睫毛無倒睫，結膜充血、水腫，下方近角膜緣球結膜顏色蒼白，角膜水腫、上皮剝脫、下方角膜呈白色混濁、弧度變平，內眼檢查未見明顯異常；右眼外眼、眼表及內眼檢查未見異常。入院后給以局部抗感染、修復角膜藥物治療：妥布霉素滴眼液0．1 ml，滴左眼6次／d；重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠 0．1 g，滴左眼 4 次 ／d；紅霉素眼膏 0．1 g，滴左眼 1 次 ／晚。經治療10 d，角膜修復欠佳，左眼下方角膜潰瘍，深達基質層，直徑約4 mm×4 mm。在征得醫院倫理委員會同意及患者及其家屬同意后，于2013－12－27在神經阻滯麻醉下行左眼異體板層角膜移植加羊膜移植術。術后給予抗感染及營養角膜藥物治療，角膜傷口逐漸修復。

1．2 手術方法 常規消毒鋪無菌單，鹽酸利多卡因注射液和鹽酸左丁哌卡因注射液等比混合后3．5 ml球后注射，開瞼器開瞼，沖洗結膜囊。4～8點沿角膜緣剪開結膜，向鞏膜分離5mm，15號刀片刮除角膜潰瘍面污穢組織，將54μm和50μm兩片角膜基質片疊加平鋪于潰瘍面，10－0縫線于5點和8點位角膜緣縫線固定，以羊膜平鋪于基質片上面，修剪羊膜大小，10－0縫線固定4針，鞏膜面羊膜邊緣壓于結膜下。以軟性角膜接觸鏡覆蓋角膜表面。結膜下注射地塞米松磷酸鈉2 mg。去除開瞼器，紗布包蓋左眼并繃帶加壓包扎。

1．3 角膜基質透鏡取材 患者，男，23歲，視力：右眼，0．3，－2．0DS±－0．50DC→1．2，左眼，－1．50DS±－0．75DC→1．2。角膜帽厚度 120 μm，角膜基質透鏡直徑 6．4 mm，厚度：右眼 54 μm，左眼 50 μm，角膜切口 4 mm，位置 120°，HbsAg、人體免疫缺陷病毒及梅毒均陰性。應用德國蔡司公司VisuMax全飛秒屈光手術系統行屈光手術。術前按設計將患者手術參數輸入手術系統。術前常規滴用抗生素滴眼液3 d，術前滴表面麻醉滴眼液。按常規準分子手術方式消毒鋪單，囑患者注視上方閃爍的綠燈，調整角膜接觸鏡中心與患者視軸中心一致并與角膜接觸，啟動負壓，儀器確定負壓正常后提示啟動飛秒激光，啟動飛秒激光進行角膜基質切削，完畢負壓解除，角膜接觸鏡與患者角膜分離，移動患者至手術顯微鏡下，用特制器械通過角膜瓣邊緣微小切口分離透鏡前表面及后表面，用顯微鑷通過角膜瓣邊緣微小切口取出角膜基質透鏡，置于含生理鹽水的角膜接觸鏡中，備用。生理鹽水沖洗角膜層間，用吸水海綿吸干切口及層間積液，手術完畢。

1．4 羊膜取材 取HBsAg、衣原體、人體免疫缺陷病毒及梅毒均陰性的健康足月孕婦剖宮產所獲得的胎盤（羊膜）。取材均在無菌操作下完成。將胎盤（羊膜）用無菌生理鹽水沖洗干凈，置于含青霉素 5×104U／L、鏈霉素 5×104U／L 及二性霉素B 2．5 mg／L的生理鹽水中浸泡10 min，鈍性剝離羊膜，使其與絨毛膜分離。將羊膜平鋪于粘貼手術巾的紙片上，羊膜的粗糙面與紙的粗糙面相貼，羊膜上皮面向上。將上述附有羊膜的紙片修剪成5 cm×8 cm大小，置于青霉素1×105U／L、鏈霉素1×105U／L的DMEM培養基中，4℃冰箱中保存，備用。所制羊膜于取材后12 h內使用。

1．5 術后隨訪 術后3、7 d及1、3個月觀察患者視力、屈光度、角膜潰瘍愈合，角膜透明，排異反應、角膜移植區新生血管長入。

2 結 果

術眼手術過程順利，術中、術后未發生并發癥。術后1個月左眼視力：0．4，－1．50DS ± －1．75DCх83→0．8，左眼瞼無水腫，結膜輕度充血水腫，羊膜植片吸收，角膜基質植片在位平整、混濁，余角膜透明，內眼檢查未見異常。術后3月左眼視力：0．4，矯正 0．8，結膜無充血，角膜基質移植片在位平整，輕度渾濁，無角膜血管翳。

3 討 論

板層角膜移植對于角膜潰瘍、角膜皮樣瘤等疾病有較好的治療效果，但國內由于角膜材料來源受限，影響了該手術的開展，導致部分患者錯過最佳治療時機，以致明顯影響視力，甚至喪失眼球。近年來，飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術（SMILE）由于其微創、精確、生物力學更加穩定、并發癥少等優點逐漸被視光醫師和近視患者所接受［1］。但取出的角膜基質透鏡往往被拋棄。國內有作者將自體角膜基質透鏡植入矯治遠視，取得滿意的臨床效果［2］。異體角膜基質透鏡能否作為角膜基質移植材料治療角膜潰瘍尚未見報道。

羊膜作為重建眼表的理想生物材料在修復角膜上皮缺損、結膜缺損、眼表燒傷等方面在臨床上已得到廣泛應用。羊膜有加速上皮化、維持正常上皮表型、減輕炎癥反應、減輕血管化和減少瘢痕形成等臨床治療效果［3］。研究表明新鮮羊膜具有活性物質，可以促進角膜緣干細胞增生分化、能抑制未成熟的血管組織生長，其蛋白酶抑制藥可減輕角膜的血管化［4］。

本例患者角膜熱燒傷后1周出現潰瘍，如不積極治療，潰瘍面會逐漸擴大、加深，甚至穿孔。在潰瘍愈合過程中，角膜緣血管會逐漸長入潰瘍面，導致角膜白斑、角膜新生血管，嚴重影響視力。筆者采用SMILE手術取出的角膜基質透鏡作為板層角膜移植的材料，修復角膜潰瘍患者角膜基質的缺失，羊膜修復角膜上皮的缺失。術后角膜潰瘍迅速愈合，未見新生血管長入角膜基質，未發生排斥反應，角膜移植片逐漸恢復透明，視力未受影響，達到了修復角膜潰瘍的目的。

隨著SMILE手術的開展及被廣大醫患所接受，角膜基質透鏡及羊膜來源充足，取材方便，可以彌補角膜移植材料缺乏的不足，但遠期大樣本臨床效果有待進一步觀察。

［1］趙 蜻，陳 志，周行濤．飛秒激光小切口透鏡切除術矯正近視臨床進展［J］．國際眼科縱覽，2012，36（1）：8－12．

［2］周躍華，張 晶，李 穎．自體角膜基質透鏡植入術矯治遠視的臨床應用［J］．中華實驗眼科雜志，2013，31（2）：156－159．

［3］李世洋，王 一．羊膜對培養的人視網膜色素上皮細胞增殖影響的實驗研究［J］．第三軍醫大學學報，2003，25（5）：407－409．

［4］ Miliudin ES．Evaluation of the efficiency of amnioplasty in the surgical treatment of severe ocular burn injury［J］．Vestn of Talmot，2007，123（3）：13－17．