鼻唇角恢復在雙側唇裂術后鼻小柱短小整復中的意義

王昭領，劉 穎，黃迪炎，楊 璐，朱國雄

鼻小柱短小是雙側唇裂手術后常見的鼻畸形，主要表現為鼻小柱過短、鼻尖分離和扁平以及鼻翼過度外展等，同時由于軟組織的影響，鼻唇角往往存在角度過大的問題［1，2］，然而雙側唇裂術后鼻畸形整復中有關恢復鼻唇角角度的報道較少。本文在雙側唇裂術后鼻畸形的整復中通過延長鼻小柱后在雙側鼻翼軟骨內側腳間植入片狀Medpor材料支撐鼻小柱的同時調整恢復鼻唇角角度，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 病例資料 2009年1月—2013年8月于筆者所在科就診的雙側唇裂術后鼻畸形患者22例。男13例，女9例；年齡14～28歲，平均19．7歲。納入研究的病例臨床表現為鼻小柱短小或幾乎無鼻小柱、鼻尖低平、雙側鼻翼塌陷，同時鼻唇角呈現明顯鈍角甚至無明顯鼻唇角。

1．2 手術方法 鼻小柱延長術采用常規叉形瓣或 “V－Y”成形術［3，4］，切口上端沿鼻小柱兩側及鼻孔邊緣延伸，形成開放性鼻整復切口。然后手術翻起皮瓣，廣泛分離雙側鼻翼軟骨及皮膚附著，松解雙側鼻翼軟骨內側腳，并于兩軟骨之間分離制備Medpor材料植入腔隙。根據需要延長鼻小柱的長度修剪片狀Medpor材料，然后植入兩側鼻翼軟骨內側腳之間，頂端略低于鼻翼軟骨內側腳上端，同時調整材料下端在鼻前棘的位置使鼻唇角角度約為90～110°，位置確定后將雙側鼻翼軟骨內側腳及Medpor材料做“夾心樣”貫穿縫合，對位懸吊縫合雙側鼻翼軟骨內側腳，復位鼻部軟骨，并將Medpor材料下端與鼻前嵴軟組織固定縫合，恢復鼻尖部形態及鼻小柱高度。最后將皮膚組織瓣上推縫合關閉皮膚切口，注意鼻小柱基部皮下組織亦與鼻前棘組織固定縫合。上唇部畸形根據患者情況設計皮瓣或聯合口輪匝肌功能修整方法進行功能性整復［5］。

2 結 果

所有患者傷口均一期愈合，術后正側面觀患者鼻小柱高度、鼻尖形態及鼻唇角角度恢復滿意。隨訪9～24個月無傷口感染、排斥反應、植入材料移位、外露等不良事件發生，未見明顯繼發畸形。

3 討 論

鼻小柱短小是雙側唇裂術后常見的繼發畸形，嚴重者甚至鼻尖部與前唇直接相連而無明顯的鼻小柱形態及鼻唇角，常規延長鼻小柱的方法主要有叉形瓣及“V－Y”成形術等［1－4］。盡管上述方法能有效延長鼻小柱高度，但是由于單純延長鼻小柱的方法仍沿發育不佳的鼻小柱走行進行，使鼻唇角的角度難以改善，同時由于缺乏有效的支撐，瘢痕后期收縮也造成遠期效果不佳，出現鼻小柱高度減低、鼻尖下垂等畸形［6］。為了提高手術效果，一些植入材料被用來支撐鼻小柱，常見的有自體髂骨、下頜骨骨板、鼻中隔軟骨、外耳軟骨、硅橡膠、聚四氟乙烯、Medpor材料等［7－11］。與自體材料相比，人工合成植入材料可避免第二術野，降低手術難度，減少患者創傷，而且植入材料穩定，很少發生吸收或變形。Medpor材料為聚合多孔高密度聚乙烯，組織相容性及結合性均較好，植入體內后組織可長入材料孔隙內，與材料緊密結合，保持植入后的位置穩定［10］。鑒于鼻小柱內植入材料體積不宜過大，本研究應用厚度僅約1 mm的薄片狀Medpor植入鼻小柱，既保證了有效支撐又不致引起鼻小柱過寬、臃腫等畸形，同時該材料相比其他材料更易于修剪塑形，縫合時易于完成“夾心樣”縫合，將錯位的鼻組織恢復到相對正常位置后對稱、牢固地固定，從而發揮其支架作用。本組病例中，材料植入后鼻小柱支撐效果可靠，術后患者外觀滿意，隨訪未發生感染、排斥反應或植入物移位、外露等，表明該材料用于鼻小柱植入可取得良好效果。但是，由于Medpor質地稍硬，植入時應有足夠軟組織包繞，使其完全嵌入鼻翼軟骨內側腳及鼻前棘組織之間，避免材料過長引起軟組織張力過大。

鼻唇角是鼻小柱點與鼻下點連線以及鼻下點與上唇突點連線形成的夾角，是顏面審美的重要指標，理想的鼻唇角角度對美貌至關重要，也是面部整形的重要參考指標，通常認為鼻唇角角度 90～110°之間屬正常范圍［12，13］。然而由于雙側唇裂患者術后常存在的唇鼻組織緊張，鼻唇角往往過大，甚至無明顯的鼻唇角。由于唇鼻軟組織及鼻翼軟骨的發育異常［14，15］，傳統的鼻小柱延長術常難以恢復正常的鼻唇角。為了使患者獲得更為美觀的整體效果，本組病例在鼻小柱延長的同時，通過植入片狀Medpor支撐鼻小柱，并針對鼻唇角過大畸形，調整Medpor植入的方向，使患者鼻唇角恢復到90～110°。本組病例中，由于片狀Medpor較薄且具有一定的硬度，其植入后可與雙側鼻翼軟骨內側腳夾心縫合從而可以調整、確定鼻小柱的方向，使鼻唇角的維持成為可能。此外，其下端與鼻前棘組織、鼻小柱基部皮下組織固定縫合，進一步保證了鼻唇角的穩定。從術后結果看，患者鼻唇角恢復滿意，患者容貌尤其是側面觀明顯改善。

雙側唇裂術后鼻畸形整復的基礎是鼻翼軟骨復位［16，17］，本組病例在此基礎上，在鼻小柱延長后通過植入薄片狀Medpor材料支撐鼻小柱并調整恢復鼻唇角角度取得了滿意效果。結果表明，該方法是矯正雙側唇裂術后畸形鼻小柱短小畸形的有效方法。然而，雙側唇裂術后繼發鼻小柱短小畸形的原因及修復非常復雜，本組病例樣本量較小，該方法的具體適應證及遠期療效還需要進一步研究。

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