急性心肌梗死伴EDTA依賴性假性血小板減少癥一例

李得平， 呂靜靜

作者單位：450000河南省鄭州市中醫院

·病例報告·

急性心肌梗死伴EDTA依賴性假性血小板減少癥一例

李得平， 呂靜靜

作者單位：450000河南省鄭州市中醫院

【摘要】急性心肌梗死(AMI)起病急驟且病死率較高，因此患者入院后應迅速做出診斷并盡早給予再灌注治療。為保證患者再灌注治療的安全性，迅速評價溶栓禁忌證尤為重要。本文報道了1例AMI伴EDTA依賴性假性血小板減少癥患者，臨床醫生結合不同檢查方法迅速排除患者溶栓禁忌證，及時行經皮冠狀動脈腔內血管成形術(PTCA)治療，患者最終好轉出院。

【關鍵詞】心肌梗死；依地酸；血小板減少

李得平，呂靜靜.急性心肌梗死伴EDTA依賴性假性血小板減少癥一例[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(12)：116-117.[www.syxnf.net]

Li DP，Lyu JJ.Acute myocardial infarction complicated with EDTA-dependent pseudothrombocytopenia：a case report[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(12)：116-117.

流行病學調查研究顯示，約50%的急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者于發病1 h內發生院外猝死，死因主要為可救治的各種急性心律失常[1-2]。因此，臨床醫師應對急診AMI患者做出迅速診斷并盡早給予再灌注治療，盡量在10～20 min內完成病史采集、臨床檢查和18導聯心電圖檢查。急性ST段抬高型心肌梗死(ASTEMI)患者應在發病后30 min內轉入冠心病監護病房(CCU)進行溶栓治療，或于90 min內行急診經皮冠狀動脈腔內血管成形術(PTCA)治療[3]。為進一步保證患者的生命安全，臨床行再灌注治療前應首先明確患者是否存在相關禁忌證，包括：(1)消化道潰瘍或入院前兩周內有活動性出血病史；(2)短期內行有創手術、活檢術，有血管穿刺或創傷史；(3)出血性腦卒中史；(4)嚴重肝腎功能障礙或惡性腫瘤等；(5)伴有血液系統疾病、出血性疾病等。嚴格掌握再灌注治療的適應證及禁忌證是保證醫療安全及患者生命安全的重要前提。本文報道1例AMI伴EDTA依賴性假性血小板減少患者，再排除出血傾向后及時行PTCA治療，最終好轉出院具體報道如下。

1病例簡介

患者，男，55歲，主因“突發心前區疼痛1 d余，加重2 h”由急診于2015-02-16 00:56送入鄭州市中醫院。患者主訴1 d前無明顯誘因間斷出現胸悶、心前區壓榨性疼痛，每次持續1~2 min，自行含服硝酸甘油后癥狀緩解。2 h前與家人打麻將時突然出現憋悶、呼吸困難、持續性胸痛等癥狀，立即給予舌下含服硝酸甘油等治療，但癥狀無明顯緩解。入院后急查心電圖示：急性下壁心肌梗死；肌酸激酶295 U/L，肌酸激酶同工酶35 U/L，肌鈣蛋白1.95 μg/L，肌紅蛋白50.79 μg/L。查體：患者意識清楚，精神良好，發育正常，營養良好，體型壯實，全身未見出血點，皮膚未見青紫，雙下肢未見水腫，心率82次/min，律齊，未聞及血管性雜音，雙肺呼吸音清，無干濕性啰音，肝脾肋下未觸及。既往有高血壓病史7年，未規律服用降壓藥，未監測血壓控制情況。對阿莫西林、乙醇、羊肉、海鮮等過敏，否認有自身免疫性疾病及其他疾病。結合患者癥狀及實驗室檢查結果綜合診斷為AMI，擬行冠狀動脈造影及冠狀動脈支架植入術。術前急查血常規、凝血功能、肝腎功能，結果示：血小板計數26×109/L，白細胞計數18.82×109/L，紅細胞計數5.35×1012/L，血細胞比容43.9%，血紅蛋白157 g/L，活化部分凝血活酶時間(APTT)15.6 s，凝血酶時間(TT)18.6 s，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)21 U/L,天冬氨酸氨基轉移酶(AST)24 U/L,AST/ALT為0.8,總膽紅素(TBIL)6.0 μmol/L,直接膽紅素(DBIL)1.5 μmol/L,間接膽紅素(IBIL)6.5 μmol/L,總蛋白(TP)67 g/L，清蛋白(Alb)40 g/L，球蛋白(GLB)23 g/L，ALB/GLB為1.3，血尿素氮(BUN)3.8 mmol/L，血肌酐(Scr)83 μmol/L。由于患者血小板計數低下，凝血功能不良未敢倉促行冠狀動脈檢查及支架植入術。為防止因實驗室檢查誤差而影響治療，遂復查血常規，結果顯示：血小板計數2×109/L，白細胞計數24.38×109/L。與檢驗科醫師溝通后再次以黑色采血管留取血液樣本檢測血常規，結果顯示：血小板計數127×109/L，白細胞計數15.67×109/L，紅細胞計數4.33×1012/L，血紅蛋白129 g/L。血小板計數在參考范圍內，行血涂片檢測發現EDTA抗凝管血小板成堆聚集，采集末梢血涂片鏡檢發現血小板分布均勻。后采用不添加任何抗凝劑的采血管采血后立即進行血小板計數檢測，結果顯示血小板計數為140×109/L。補充診斷：EDTA依賴性假性血小板減少癥。診斷明確后給予冠狀動脈造影示多支病變，給予PTCA及抗凝抗血小板聚集等治療，患者好轉出院。

2討論

AMI的典型癥狀為劇烈而持久的胸骨后疼痛，冠心病患者在受到某些誘因如過勞、情緒過于激動、寒冷等因素刺激時常可出現此類癥狀，且在休息及舌下含服硝酸酯類藥物后仍無法完全緩解。AMI多因冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂所致，血小板在破裂斑塊表面聚集，形成血栓導致冠狀動脈管腔閉塞，從而引起心肌壞死。AMI患者常并發休克、心律失常或心力衰竭，實驗室檢查可見心肌酶活性增高，且伴心電圖異常。近年來我國AMI發病率呈明顯上升趨勢，患者若不能得到及時、合理的治療則預后較差。目前多數大規模臨床研究顯示，早期再灌注治療，包括溶栓治療及直接經皮冠狀動脈介入(PCI)治療均能明顯降低AMI的病死率并改善預后。

美國心臟病學會和美國心臟協會(ACC/AHA)1999年修訂的“急性心肌梗死治療指南”已明確AMI治療時間窗對臨床治療的重要性。臨床應根據AMI患者發病情況、臨床癥狀及心電圖檢查結果在明確診斷后立即開展再灌注治療，而溶栓治療的明確禁忌證之一為凝血功能障礙，如本例患者，因此短時間內明確診斷血小板減少原因對臨床實施再灌注治療十分重要。臨床引起血小板減少的原因較多，如血小板生成障礙、血小板破壞過多或消耗過多、血小板分布異常等[4-5]。本例患者入院后兩次檢測血小板計數均明顯低于參考范圍，但無任何相關癥狀和體征，亦無相關病史，肝腎功能等檢查均無明顯異常，此時應首先注意采血方法是否規范。EDTA依賴性假性血小板減少癥是由于EDTA抗凝后血小板聚集導致血液分析儀檢測血小板計數減少的現象。EDTA為白色無臭無味、無色結晶性粉末，該物質能與血液中的鈣離子結合形成螯合物，從而阻止血液凝固，具有對白細胞、紅細胞形態影響極小并可抑制血小板聚集等優點，因其性能穩定，常作為血常規檢查的常用抗凝劑[6-8]。分析EDTA導致的假性血小板減少癥的發生機制可能為：(1)部分患者曾經接觸過EDTA-K2，從而發生特異性免疫，產生抗血小板抗體，當再次接觸EDTA-K2時血小板發生抗原抗體反應，產生凝集現象；(2)EDTA-K2能改變血小板膜表面某種隱匿性抗原的表位構象，使血小板發生活化并改變其形態，改變后的血小板通過與血漿中的自身抗體結合，激活某些能活化血小板纖維蛋白原受體的物質，從而導致血小板凝集。凝集后的血小板在血常規檢查過程中常被儀器識別為白細胞，從而造成血小板假性減少和白細胞假性增多的現象[9]。近年來，由EDTA依賴引起的假性血小板減少癥的病例報道日見增多，因此臨床發現患者血小板異常減少時，首先要注意排除是否存在由抗凝劑依賴引起的血小板聚集而導致的假性血小板計數降低，必要時應經手工計數、血涂片檢查進一步證實，或換用其他抗凝劑以明確診斷。有臨床研究顯示，有患者的血液同時對EDTA-K和枸櫞酸鈉抗凝劑發生反應而引起血小板聚集，而在采用其末梢新鮮血稀釋后檢測血小板計數卻在參考范圍內，因此，對于同時對多種抗凝劑發生反應而引起血小板聚集的患者最好采用末梢新鮮血，與相應稀釋液混勻后再經血細胞計數儀檢測，其機制可能與血液立即稀釋后血小板不容易發生聚集有關[10]。EDTA依賴性假性血小板減少癥是一種發生率較低(0.07%~1.00%)的重型假性血小板減少癥，因此臨床常不會首先考慮，但也導致臨床為尋求血小板計數減少的病因進行大量檢查而延誤治療時間，因此對無出血癥狀、無相關病史但血小板計數減少者，為防誤診誤治，建議采用不同的方法進行復查。

參考文獻

[1]秦俊生，史冰洋，王曉艷，等.EDTA依賴性假性血小板減少癥1例[J].現代檢驗醫學雜志,2012,21(1):64.

[2]李國良,季先友,初春梅.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死的療效觀察[J].中國傷殘醫學,2011,15(3):67-68.

[3]屈昌平,申圣春.急性心肌梗死靜脈溶栓療法的對比研究[J].臨床和實驗醫學雜志,2012,7(6):15-16.

[4]楊寧.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死的臨床療效分析[J].中國現代醫生,2014,47(24):107.

[5]劉子永，鐘思干，李桂平.急性心肌梗死急診溶栓治療163例臨床分析與探討[J].河北醫藥,2011,28(5):361-362.

[6]陳尊發,陳德俊,陳炳海.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死療效觀察[J].廣東醫學,2013,24(3):314-315.

[7]王宏,周蕓,葉琴,等.EDTA依賴性假性血小板減少誤診1例[J].臨床檢驗雜志,2011,29(4):275.

[8]陳先榮.EDTA依賴性血小板假性減少形成與抗凝時間的關聯[J].中華實用醫藥雜志，2013,6(2)：235-238.

[9]李建華，劉萬里.EDTA依賴性假性血小板減少研究進展[J].中華實用診斷與治療雜志，2012，26(1)：6-8.

[10]左元玲，趙益明.血小板與內皮細胞相互作用的研究進展[J].中國實驗血液學雜志，2013，21(4)：1078-1082.

(本文編輯：毛亞敏)

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(收稿日期：2015-08-24；修回日期：2015-11-13)

【中圖分類號】R 558.2

【文獻標識碼】D

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.12.036