拮抗劑方案中應用激動劑誘發排卵的研究進展

項燕，明蕾

（武漢大學人民醫院生殖中心，武漢 430060）

卵巢過度刺激綜合征（OHSS）是輔助生殖技術中常見的一種并發癥，OHSS的主要病理生理改變為血管通透性增加，血液濃縮導致第三間隙液體儲留，出現腹水、胸水，血栓形成、腦出血等，嚴重者可危及患者生命［1］。目前針對OHSS 尚無有效治療方法，重點在于預防。因OHSS而取消周期給患者在精神、經濟、身體上都帶來了各種沉重的負擔。盡管輔助生殖技術正在不斷的發展，OHSS仍然不能完全避免。

人絨毛促性腺激素（HCG）可以促使卵巢分泌雌激素、孕酮及多種血管活性因子，增加血管通透性，且半衰期較長可以持續刺激黃體形成［2］，因此被認為是導致OHSS發生關鍵因素之一。促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）可與垂體上GnRH 受體結合引發卵泡刺激素（FSH）及黃體生成素（LH）釋放從而誘發排卵，GnRH-a 誘發排卵后因占據GnRH 受體使得內源性的促性腺激素（Gn）分泌降低，內分泌功能受抑制，雌激素水平下降，同時還可以減少血管內皮生長因子（VEGF）mRNA 的表達，有效預防OHSS 發生［3］。自拮抗劑應用于垂體降調節方案中，GnRH-a代替HCG 成為一種新的誘發排卵方法。但GnRH-a相比HCG 半衰期短，Gn-RH-a誘發排卵后雌孕激素低于HCG 誘發排卵，易發生黃體功能不足進而導致低臨床妊娠率。圍繞降低OHSS發生率及改善妊娠結局兩大問題眾多學者分別提出了不同的方法如采卵后注射小劑量HCG、不同黃體支持、雙刺激（dual）方案、全胚冷凍方案等。

一、GnRH-ant用于減少OHSS的發生

GnRH-a長方案被廣泛應用于控制性促排卵（COH）中，但其耗時長、用藥量大、花費高，時常面臨取消周期、OHSS的發生，人們不斷地探索其他的方法來改善COH 的結局。GnRH-ant是20 世紀80年代最早合成的小分子短肽，能快速有效的抑制內源性GnRH 對垂體的興奮作用，進而導致LH 和FSH 釋放減少。沒有像GnRH-a“一過性升高”（flare-up）的現象，GnRH-ant的立即抑制效應，不會出現大量卵泡同時發育，OHSS發生率降低。拮抗劑方案相比常規的激動劑方案耗時短、Gn 天數及用量少［4］，是OHSS 發生率降低的另一原因。Ragni等［5］研究表明拮抗劑方案可以減少OHSS的發生。Huime等［6］研究也顯示拮抗劑不僅可以縮短治療時間、用藥量，同時也降低OHSS的發病率。Al-Inany等［7］的meta分析顯示拮抗劑與激動劑長方案相比持續妊娠率和活產率差異無統計學意義，但拮抗劑方案可有效降低OHSS發生率。

二、GnRH-a代替HCG 誘發排卵

通常在輔助生殖技術中注射HCG 以促進卵母細胞的最終成熟，因HCG 與生理性LH 有著相似的結構，HCG 可以模擬生理性的LH 在成熟卵泡水平引起一系列復雜的生理變化；但HCG 的半衰期（大于24h）遠遠長于生理性的LH 半衰期（小于60 min），黃體期的延長將導致OHSS的發生［8］。自拮抗劑應用到輔助生殖技術中，開始嘗試在拮抗劑方案中GnRH-a代替HCG 誘發排卵，GnRH-a可以將垂體上GnRH-ant從GnRH 受體上游離，從而誘發LH 及FSH 峰進而促進卵母細胞最終成熟［9］。Itskovitz-Eldor等［10］研究表明拮抗劑方案中應用0.2mg的曲普瑞林代替HCG 誘發排卵可以有效減少OHSS發生率。Engmann等［11］在OHSS高危人群中應用拮抗劑方案的研究也表明使用0.1 mg亮丙瑞林代替HCG 誘發排卵在著床率、臨床妊娠率及繼續妊娠率方面沒有統計學差異同時可以有效降 低OHSS 發 生 率。Budinetz 等［12］追 蹤 報 告 了392 名接受拮抗劑方案的患者，比較了在母嬰并發癥、新生兒并發癥、先天性畸形方面應用GnRH-a與HCG 誘發排卵無統計學差異。Griesinger等［13］的meta分析結果顯示在體外受精（IVF）反應正常的患者中應用GnRH-a誘發排卵組與HCG 誘發排卵組相比在獲卵數、M II比例、妊娠率方面沒有統計學差異。但臨床妊娠率卻有所下降。GnRH-a誘發排卵引起的促性腺激素峰與自然周期及HCG 的有明顯的不同，自然周期中LH 分泌峰包括三個時相，共48h［14］。而GnRH-a誘發排卵引起的LH 分泌峰只包括兩個時相，約24～36h［15］。張四友等［16］研究認為GnRH-a誘發排卵與HCG 誘發排卵主要區別在于持續時間不同。Fauser等［9］研究顯示拮抗劑方案中應用GnRH-a改變了性激素分泌并不影響卵母細胞成熟，但如果黃體期不予以足夠的補充將會影響到著床。

三、GnRH-a誘發排卵后黃體支持

GnRH-a誘發排卵導致黃體中期卵巢體積變小［11］、黃體期縮短、黃體功能的紊亂［17］，這一系列的黃體功能的缺陷將會導致低妊娠率和高流產率。人們開始探索在GnRH-a誘發排卵后啟用不同的黃體支持。Papanikolaou 等［18］在GnRH-a誘發排卵后聯合早期補充LH，或采卵后肌肉注射小劑量HCG 來挽救黃體功能［19］。除此之外還用了陰道用的微凝膠孕酮及口服雌激素改善黃體功能。自“改良的黃體支持”概念的提出，GnRH-a誘發排卵不僅與HCG 誘發排卵有相似的出生率，且可以降低OHSS發生率及獲得更多成熟卵母細胞［20］。

1.加強黃體支持方案：為了克服拮抗劑方案GnRH-a誘發排卵帶來的黃體功能不足，Engmann等［11］采用了加強黃體支持方案即自采卵當日就開始每日肌肉注射50mg黃體酮及隔日外用0.3mg雌激素貼片進行黃體支持直至妊娠10周，最終得到了較高的臨床妊娠率（53.3%），更重要的是在這些OHSS高危患者中沒有發生一例OHSS。Orvieto等［21］報道了2010至2011年期間67名OHSS高危患者行GnRH-a誘發排卵后黃體加強支持治療，結果與Engmann等［11］報道的一致。然而Babayof［22］在采卵后每日肌肉注射黃體酮100 mg 或陰道用400mg黃體酮片，雌激素劑量也加至6mg，但妊娠結果卻讓人失望。Engmann等［23］建議根據誘發排卵當日雌激素水平行不同治療，當誘發排卵日雌激素高于14 640pmol／L行GnRH-a誘發排卵加黃體期加強支持治療。當誘發排卵日雌激素濃度低于14 640pmol／L行GnRH-a＋1 000U HCG（即雙刺激），黃體期加強支持。

2.重組LH 黃體支持：刁飛揚等［24］的一項前瞻性試驗結果顯示拮抗劑方案中應用激動劑誘發排卵，黃體期僅僅使用雌孕激素是不夠的，GnRH-a誘發排卵對子宮內膜容受性和黃體功能都存在不利的影響。Papanikolaou 等［18］研究發現GnRH-a誘發排卵組在應用黃體酮黃體支持的基礎上聯合應用重組LH 300U（自采卵日至采卵后10d），結果顯示添加LH 有很好的繼續臨床妊娠率，未發生一例OHSS。

3.GnRH-a黃體支持：為了提高患者黃體期內源性LH 濃度，Pirard等［25］的試驗性研究顯示在拮抗劑方案GnRH-a誘發排卵后給予GnRH-a（鼻內）黃體支持治療，不再添加任何外源性的LH，結果5例GnRH-a組與HCG 組相比有類似的孕酮濃度及妊娠結局。但是在有妊娠可能的早期應用GnRH-a黃體支持治療是有爭議的。Lambalk 等［26］提出了不同的意見，認為GnRH-a 黃體支持還需謹慎使用。

四、HCG 挽救黃體功能

一些靈長類動物實驗顯示在排卵期LH 峰的持續時間是影響妊娠結局的關鍵因素而LH 峰持續時間小于24h將導致黃體功能不完整［27］。Humaidan等［19］GnRH-a 誘 發 排 卵 后 在12、35h 分 別 注 射1 500U的HCG，發現可以挽救黃體功能。Iliodromiti等［28］多中心研究分析了275 名OHSS高危人群中應用拮抗劑方案，GnRH-a誘發排卵，采卵后注射1 500 U 的HCG，每周期總臨床妊娠率為41.8%，只 出 現 了 兩 例 OHSS 患 者（發 病 率0.72%）。Castillo 等［29］回 顧 性 研 究 了192 名 行IVF的OHSS 高危患者，均為拮抗劑方案，且Gn-RH-a誘發排卵，黃體支持治療在采卵后第1、4、7天肌肉注射小劑量HCG，總生化妊娠率是51.8%、臨床妊娠率43.4%，拮抗劑方案GnRH-a誘發排卵后采用小劑量HCG 黃體支持有正常的妊娠結局，且相比HCG 誘發排卵沒有增加OHSS的發病率。

五、雙刺激（dual）方案

然而有學者認為GnRH-a誘發排卵后一段時間再注射HCG，此時HCG 已經沒有促進卵母細胞成熟的功能了，GnRH-a誘發排卵時聯合應用小劑量HCG 即所謂的雙刺激（dual）方案，可以彌補Gn-RH-a誘發排卵引起的LH 不足，以促進卵母細胞成熟并且維持穩定的黃體支持。Shapiro等［30］研究表明在IVF 高反應患者中應用醋酸亮丙瑞林0.4mg聯合1 000～2 500U HCG 誘發排卵未發生一例OHSS，同時取得了不錯的臨床結局：受精率、著 床 率、臨 床 妊 娠 率 分 別 為62.8%，47.5%，53.3%。作者認為在拮抗劑中應用dual方案有效、安全，相比傳統的HCG 誘發排卵其降低了OHSS發生率。Griffin等［31］在E2值低于14 640pmol／L的OHSS 高危患者中應用拮抗劑方案，分別將GnRH-a誘發排卵與dual方案（1mg醋酸亮丙瑞林＋1 000U HCG）比較：dual誘發排卵組較單獨Gn-RH-a組在活產率、著床率、臨床妊娠率有明顯增加，出現一例中度OHSS，提示dual方案并不增加OHSS發生率。然而Griffin等［32］另一項在卵母細胞不成熟率大于25%歷史的婦女中的研究，結果顯示dual組較前次HCG 誘發排卵組卵母細胞成熟率雖有顯著提高，但著床率、臨床妊娠率、繼續妊娠率并不能讓人滿意。

六、全冷凍方案

一項多中心前瞻性實驗比較了分別使用HCG或GnRH-a誘發排卵后鮮胚移植失敗的患者行凍胚移植后的活產率／移植周期分別是18.5%、30.3%，累積活產率分別是16.1%、26.1%，認為GnRH-a誘發排卵引起黃體功能不足進而降低了著床率，而非影響胚胎本身著床的潛能。GnRH-a誘發排卵后行凍胚移植不會影響活產率，為應用GnRH-a誘發排卵的供卵者或OHSS 高危患者行全胚冷凍后再行凍胚移植提供了思路［33］。2011年Griesinger等［34］另一多中心研究表明48 名OHSS高危患者在拮抗劑方案中GnRH-a誘發排卵后全冷凍（包括慢凍和玻璃化冷凍）2PN 的胚胎后再行凍胚移植，累積妊娠率達到37.3%，慢凍組與玻璃化冷凍組第一次凍胚移植活產率分別是5.9%、19.4%。發生三例中度OHSS，一例早發型重度OHSS，作者認為拮抗劑方案在GnRH-a誘發排卵后全冷凍方案是有效、安全的。Fatemi等［35］在2014 年報道了兩名患者在接受拮抗劑方案后GnRH-a誘發排卵未使用HCG 及任何黃體支持情況下發生重度OHSS需住院治療及腹水引流治療，引起臨床醫生注意到拮抗劑方案GnRH-a誘發排卵后即使采用全胚冷凍治療也有發生OHSS的可能性，推測與GnRH、FSH、LH 受體基因突變有關。

OHSS的發生至今無法避免，拮抗劑方案中相比HCG 使用激動劑誘發排卵可以有效降低OHSS發病率，但妊娠率卻不理想。激動劑誘發排卵后應用不同黃體支持，以補償黃體功能的不足，從而改善妊娠結局。dual方案及全胚冷凍方案相比傳統的HCG 誘發排卵不僅降低OHSS發病率也可獲得滿意的妊娠結局，給輔助生殖技術帶來了新思路。

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