腎臟透析對凝血和纖溶功能的影響

黃曉曉云南省西雙版納州人民醫院腎內科，云南景洪 666100

腎臟透析對凝血和纖溶功能的影響

黃曉曉
云南省西雙版納州人民醫院腎內科，云南景洪 666100

目的探討腎臟透析對凝血和纖溶功能的影響。方法隨機選擇2014年1月—2015年1月期間該院行維持性血透的62例慢性腎功能衰竭患者作為該研究的主要對象，分別于透析前60 min、透析開始后60 min、透析后60 min以及透析后3天，檢測其指標包括：血小板計數、凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時間、D-二聚體以及組織纖溶酶原激活物。結果透析開始后，血小板計數顯著下降，透析結束后，血小板計數為(120±8)，明顯低于透析前血小板計數(167±15)，差異具有統計學意義（P＜0.05），凝血酶原時間在透析結束后為(19.2±1.8)，相較于透析前凝血酶原時間(14.1±0.8)顯著延長，差異具有統計學意義（P＜0.05），活化部分凝血活酶時間在透析后為(44.7± 5.5)，相較于透析前活化部分凝血活酶時間(29.5±4.3)明顯延長，差異有統計學意義（P＜0.05），透析后得到恢復，透析后組織纖溶酶原活物為(3.29±0.57)，與透析前的(0.82±0.21)相比，明顯增加，D-二聚體在透析后為(1.43±0.21)，相較于透析前(0.82±0.11)顯著增高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論尿毒癥患者伴有顯著的凝血、纖溶功能紊亂，而由于腎臟透析的影響，可進一步啟動患者內源性凝血途徑及繼發性纖溶。

腎臟透析；凝血；纖溶功能；維持性血透；慢性腎功能衰竭

長期血透的患者都存在血液動力學及代謝的改變，會造成凝血及纖溶功能異常。一旦患者接受血液透析，體外血液凈化過程會加速患者血管內皮細胞功能的紊亂，而當發生血管內皮細胞受損的功能，又會造成機體凝血、纖溶系統改變[1-2]。腎功能衰竭患者進行血液透析是有效的治療方法之一，當前文獻中有關于血透對凝血機制影響的報道還較為匱乏，該研究隨機選取該院2014年1月—2015年1月期間行維持性血透的62例慢性腎功能衰竭患者為研究對象，對62例慢性腎功能衰竭患者腎臟透析前后的各項指標進行檢測，分析腎臟透析對凝血和纖溶功能的影響，以期為患者提供更好的治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2014年1月—2015年1月期間該院行維持性血透的62例慢性腎功能衰竭患者作為該次研究的主要對象，其中男34例，女28例，患者年齡27～68歲，平均年齡(37.2±1.5)歲；伴有原發?。郝阅I小球腎炎32例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病7例，腎動脈硬化5例，多囊腎3例，間質性腎炎4例。借助聚砜膜透析器，碳酸氫鹽透析液進行腎臟透析；透析時間為3～27個月，平均時間為(11.5±1.2)個月；透析2次周，血流量設定在200～300 mL/min，患者病情皆維持穩定，于接受該研究的期間內并未服用過任何其他抗凝藥物以及可能會影響到血小板功能的藥物，未有過輸血。

1.2 方法

分別于透析前60 min、透析開始之后的60 min、透后 60 min以及透后 3 d，借助于EDTA-K2以及109 mmol/L枸緣酸鈉抗凝真空采血管，對患者的靜脈血進行采取。EDTA-K2抗凝血檢測血小板計數，采用日本SYSMEX（希森美康）全自動血液分析儀（美國生產），109 mmol/L枸緣酸鈉抗凝標本，維持1 500轉的速度持續離心10 min，取血漿，保存在-70℃的環境下待測，采用日本SYSMEX（希森美康）血凝儀（美國生產）分別檢測凝血酶原時間、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間以及組織纖溶酶原活物。上述采用儀器皆為原進口裝配試劑，儀器均經校準，且采用相應配套的質控品監測，在檢測中并未發現漂移。D-二聚體采用ELISA方法進行檢測。所有標本于60 min之內由專人完成檢測。

1.3 觀察指標

透析前后凝血及纖溶指標的變化。

1.4 統計方法

對該次研究各項記錄數據進行分類和匯總，采取統計學軟件SPSS19.0對上述匯總數據進行分析和處理，計量資料以用表示，組間均數比較采用t檢驗，對比以P＜0.05為有顯著性差異和統計學意義。

2 結果

透析結束后，血小板計數為(120±8)，明顯低于透析前血小板計數(167±15)。凝血酶原時間在透析結束后為(19.2±1.8)，相較于透析前凝血酶原時間(14.1±0.8)顯著延長?；罨糠帜蠲笗r間在透析后為(44.7±5.5)，相較于透析前活化部分凝血活酶時間 (29.5±4.3)明顯延長。透析后得到恢復，透析后組織纖溶酶原活物為(3.29±0.57)，與透析前的(0.82±0.21)相比，明顯增加。D-二聚體在透析后為(1.43±0.21)，相較于透析前(0.82±0.11)顯著增高，透析前后，患者的血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、組織纖溶酶原激活物、D-二聚體等各項指標差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

在透析的過程中，血小板數量減少，與血透存在的相關因素可能包括：①血液與人造表面的接觸活化，②在透析過程中，由于切邊應力的變化導致血小板受到損傷，③由于紅細胞的破壞而導致釋放出的ADP加速血小板聚集，④由于肝素等產生的誘導作用等等[3-4]。

凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間是監測透析中肝素抗凝安全性的一項重要指標[5]，在該研究結果中表明，內外源性凝血系統皆于透析的過程中被激活，而且加之透析膜的生物存在不相容性，導致膜表面加速了對內源性凝血因子XII的激活，繼而會出現顯著延長凝血酶原時間的結果。

在血液透析的過程中，除了會激活凝血連鎖反應之外，還會造成患者體內抗凝系統發生變化。除了纖溶抑制因子、血液透析清除尿毒癥小分子毒素與纖溶系統的激活存在關聯性之外，血液與透析膜接觸后激活XII因子，通過活化的XII因子作用，可使前激肽釋放酶轉變成為激肽釋放酶，而激肽釋放酶可通過激活作用，將纖溶酶原轉變成為纖溶酶，對激活纖溶系統產生促進作用。接受透析后，纖溶加速除了是尿毒癥毒素清除作用的結果之外，同樣是體外循環自身造成的對纖溶的影響[6]。

D-二聚體屬于在纖溶酶的作用下，使交聯纖維蛋白產生的一種纖維蛋白降解產物，在透析的過程中與XII接觸之后，XIIa一方面除了會啟動內源性凝血，而且還會由于激活作用，將激肽酶原激活成為激肽酶，繼而導致纖溶系統啟動[7]。

該次研究結果表明，透析開始后，血小板計數顯著下降，透析結束后，血小板計數為(120±8)，明顯低于透析前血小板計數(167±15)，凝血酶原時間在透析結束后為(19.2±1.8)，相較于透析前凝血酶原時間(14.1±0.8)顯著延長?；罨糠帜蠲笗r間在透析后為(44.7±5.5)，相較于透析前活化部分凝血活酶時間(29.5±4.3)明顯延長。透析后得到恢復，透析后組織纖溶酶原活物為(3.29±0.57)，與透析前的(0.82±0.21)相比，明顯增加。D-二聚體在透析后為(1.43±0.21)，相較于透析前(0.82±0.11)顯著增高，透析前后，患者各項指標差異明顯，說明腎臟透析對患者的凝血和纖溶功能有較大的影響，與蔣玲等人[8]的研究結果幾乎一致。

表1 透析前后患者凝血及纖溶指標變化情況

注：與透析前比較，*P＜0.05。

時間 血小板計數 凝血酶原時間 活化部分凝血活酶時間 纖維蛋白原 組織纖溶酶原激活物 D-二聚體透析前透析60 min透析結束透析后3 d 167±15 148±11 (120±8)* 160±13 14.1±0.8 (17.2±1.3)* (19.2±1.8)* 14.3±0.9 29.5±4.3 (42.4±5.6)* (44.7±5.5)* 30.8±4.5 2.5±0.4 2.2±0.3 (2.1±0.4)* 2.4±0.3 1.48±0.21 1.97±0.34 (3.29±0.57)* 1.69±0.25 0.82±0.11 (1.25±0.19)* (1.43±0.21)* 0.91±0.22

總結來說，在整個透析的過程中，存在著諸多導致出血的危險因素，為確保透析的安全性，增強透析的長期性，保證患者生存質量，必須從導致凝血及纖溶系統激活的原因著手，相應有效的采取抗凝血與纖溶舉措，包括使用更為安全的抗凝劑以及改善透析膜的生物相容性等等，以此來實現解決伴隨透析出現了嚴重出血問題。

[1]郭志伯,劉建會,周芳,等.尿毒癥患者透析治療前后凝血功能檢測指標評價[J].國際檢驗醫學雜志,2013,34(15):2036-2038.

[2]陳楠.腎病綜合征血栓的診斷處理[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2010,19(5):445-446.

[3]吳梅然,張愛芹,劉元元,等.個性化透析液溫度在透析中的應用[J].醫學信息,2011,24(9中旬刊):4712.

[4]曹芳芳,張海濤,馮雪,等.阿加曲班在腎臟替代治療中應用的Meta分析[J].中國醫學科學院學報,2013,35(6):667-671.

[5]劉斌斌,胡才寶.持續性腎臟替代治療濾器、管路凝血的主要原因分析及干預策略[J].護士進修雜志,2014,29(8):729-731.

[6]左力.急性腎損傷患者行腎臟替代治療的抗凝問題[J].臨床內科雜志,2013(5):295-297.

[7]董芍芍,章圣澤,葉玲麗,等.維持性血液透析患者凝血因子Ⅻ活性及D-二聚體水平的變化研究[J].中國全科醫學,2011, 14(11):1208-1210.

[8]蔣玲,安仲武,秦繼寶,等.維持性血液透析患者血漿 D-二聚體及纖溶系統變化研究[J].檢驗醫學與臨床,2014(5): 621-622,625.

Effect of Kidney Dialysis on Coagulation and Fibrinolytic Function

HUANG Xiao-xiao
Department of Nephrology,Xishuangbanna People's Hospital of Yunnan Province,Jinghong,Yunnan Province,666100 China

ObjectiveTo investigate the effect of kidney dialysis on coagulation and fibrinolytic function.Methods62 cases with chronic renal failure underwent maintenance hemodialysis in our hospital from January 2014 to January 2015 were randomly selected as the subjects.The values of indicators such as platelet count,prothrombin time,thrombin time,fibrinogen, activated partial thromboplastin time(APTT),D-dimer and tissue plasminogen activator were measured in the patients 60min before the maintenance hemodialysis,60min after the beginning of maintenance hemodialysis,60min after the maintenance hemodialysis,and 3 days after the maintenance hemodialysis.ResultsAt the beginning of dialysis,the platelet count decreased significantly,the platelet count at the end of dialysis was much lower than that before dialysis[(120±8)vs(167±15)], the difference was statistically significant(P＜0.05).The prothrombin time after dialysis was significantly prolonged than that before dialysis[(19.2±1.8)vs(14.1±0.8)]with statistically significant difference(P＜0.05).The APTT was significantly prolonged after dialysis than that before dialysis[(44.7±5.5)vs(29.5±4.3)]with statistically significant difference(P＜0.05). Restoration was obtained after dialysis,the tissue plasminogen activator obviously increased after dialysis[(3.29±0.57)vs (0.82±0.21)],D-dimer significantly increased after dialysis[(1.43±0.21)vs(0.82±0.11)]with statistically significant differences(P＜0.05).ConclusionUremic patients have severe coagulation and fibrinolytic function disorder,moreover,due to the influence of kidney dialysis,the endogenous coagulation pathway and secondary fibrinolysis can be further initiated.

Kidney dialysis;Coagulation;Fibrinolytic function;Maintenance hemodialysis;Chronic renal failure

R

A

1674-0742（2015）11（b）－0033-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.32.033

2015-08-14）

黃曉曉（1982-），男，云南普洱人，本科，主治醫師，主要從事腎內科方面的工作。