卵巢低反應(yīng)人群在控制性卵巢刺激中的FSH 劑量有無極限？

葉虹

（重慶市婦產(chǎn)科醫(yī)院遺傳與生殖研究所，重慶 400013）

卵巢低反應(yīng)（POR）是指在控制性卵巢刺激（COS）中卵巢對外源性FSH 的反應(yīng)性下降，表現(xiàn)為獲卵數(shù)減少，取消率增加和妊娠率下降。POR 發(fā)生率約9%～24%，是不育癥治療最棘手的問題之一。2011年之前對POR 的定義非常混亂，無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，無統(tǒng)一治療人群，治療措施的有效性很難評估。為了客觀評價低反應(yīng)人群各種治療方案的有效性，2011年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會（ESHRE）共識中對POR 定義提出了Bologna標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）：年齡≥40歲或存在其他POR 的風(fēng)險；（2）：前次POR 史（常規(guī)刺激方案，獲卵數(shù)≤3個）；（3）：卵巢儲備試驗提示異常［竇卵泡數(shù)（AFC）＜5～7個或抗苗勒管激素（AMH）＜1.1ng／ml］。以上3點至少符合2點可定義為POR。

一、POR 常 見 原 因

1.卵巢儲備功能減退（DOR）：雖然引起POR的原因是有多種因素，但DOR 是最主要和最常見的原因，從2011年ESHRE 關(guān)于POR 診斷共識的Bologna標(biāo)準(zhǔn)不難看出，POR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)傾向于DOR，但POR 不等同于DOR，DOR 是指卵巢內(nèi)在的儲備功能下降而不能募集到足夠的卵泡，即使用大劑量外源性FSH 也很難募集到足夠的卵泡，是卵巢老化的重要特征，而POR 是指卵巢對外源性FSH 反應(yīng)不良致發(fā)育卵泡數(shù)減少，它可能是外源性FSH 未達促卵泡發(fā)育閾值所致，也可能是DOR 所致。因此，兩者之間不完全相同，但密切相關(guān)，POR通常是卵巢老化的第一個征兆。

2.FSH 受體表達不足：FSH 受體是顆粒細胞上表達的G 蛋白偶聯(lián)受體，它由腺苷酸環(huán)化酶活化，提高細胞內(nèi)介導(dǎo)FSH 信號傳輸?shù)腸AMP濃度，F(xiàn)SH 與FSH 受體的相互作用引發(fā)細胞內(nèi)的信號通路以決定顆粒細胞的增殖和分化，F(xiàn)SH 的作用明顯依賴于FSH 受體量和FSH 受體誘導(dǎo)的信號，F(xiàn)SH受體表達水平明顯影響FSH 作用。FSH 促進顆粒細胞產(chǎn)生雌激素和健康卵泡發(fā)育，F(xiàn)SH 受體表達不足將降低顆粒細胞的增殖和分化，減少雌激素分泌。FSH 受體對確定FSH 刺激的卵巢反應(yīng)性方面起著根本作用，研究顯示，在卵巢儲備功能正常的POR患者中，顆粒細胞FSH 受體在mRNA 和蛋白水平的表達均有下降［2］。因此，F(xiàn)SH 受體的低表達可能是卵巢對FSH 刺激低反應(yīng)的原因之一，增加FSH劑量對改善卵巢反應(yīng)性的收效甚微甚至完全無效。

3.FSH 受體基因多態(tài)性：FSH 受體基因多態(tài)性可影響卵巢對外源性FSH 刺激的敏感性，是調(diào)控雌激素活性的重要調(diào)節(jié)因子。FSH 受體單核苷酸多態(tài)性與卵巢儲備及生殖老化無關(guān)，但與卵巢反應(yīng)性相關(guān)。FSH 受體Ser680 基因型是FSH 刺激的一種卵巢反應(yīng)抵抗因子，降低FSH 受體敏感性。該基因型婦女的基礎(chǔ)血清FSH 水平會輕微升高，月經(jīng)周期延長。研究顯示，與FSH 受體Asn680或雜合子基因型比較，F(xiàn)SH 受體Ser680純合子基因型對外源性FSH 促排卵則需要更高的FSH 劑量才能達到與Asn680或雜合子基因型相同的卵巢反應(yīng)和雌激素水平，但妊娠結(jié)局無明顯差異［3］。最新Meta數(shù)據(jù)分析顯示，F(xiàn)SH 受體Ser680 基因型在卵巢低反應(yīng)的發(fā)生中起一定作用［4］。通過增加FSH 劑量可改善卵巢反應(yīng)性和雌激素的水平，目前尚不知FSH 受體基因多態(tài)性是否影響妊娠結(jié)局。

4.LH 基因變異：由多態(tài)堿基變化引起的LH-β亞單位的遺傳基因變異是常見的LH 變異類型，尤其在北歐婦女中較常見，LH 基因變異將影響FSH敏感性和卵巢對FSH 的反應(yīng)性。與LH 基因野生型比較，LH 基因變異型的LH 體外生物活性更高，半衰期縮短。Alviggi等［5］對204名正常促性腺激素功能婦女檢測LH 基因中發(fā)現(xiàn)，有22名婦女存在LH 基因變異，其中21名雜合子，1名純合子，從對FSH 的反應(yīng)性看，純合子和雜合子達到卵巢充分反應(yīng)所需的FSH 劑量較對照組（野生型）明顯增加，這說明FSH 促排卵所需劑量與LH 基因變異明顯相關(guān)，LH 基因變異會改變卵巢對FSH 的反應(yīng)性，同時也提供了卵巢對促性腺激素反應(yīng)反饋機制的間接證據(jù)。

二、POR 極限FSH 劑量

雖然POR 至目前并無最佳COS 方案，增加FSH 劑量是一種非常常見的方法，但FSH 劑量增加至多少是極限并無統(tǒng)一意見。FSH 劑量達到卵泡FSH 閾值才能促進卵泡發(fā)育，F(xiàn)SH 的劑量必須克服敏感性最低卵泡的FSH 閾值。在周期早期，增加FSH 劑量是卵泡募集過程的關(guān)鍵因素。在COS中，卵泡早期使用超過FSH 閾值的大劑量外源性FSH 可增加卵泡募集，卵泡發(fā)育中、晚期持續(xù)給予外源性FSH 可干擾FSH 的下降，維持FSH 閾值窗，以促使多個卵泡發(fā)育。一般正常卵巢儲備婦女COS的FSH 啟動劑量是150～225U，就能獲得良好的卵巢反應(yīng)。然而，隨著婦女年齡增大，卵巢儲備下降等POR 因素存在時，卵巢對FSH 的反應(yīng)性降低，使用常規(guī)劑量不能獲得良好的COS 反應(yīng)。因此，希望通過加大FSH 劑量來糾正卵巢對FSH 的抵抗。當(dāng)使用150～225 U／d 的FSH 發(fā)生低反應(yīng)時，臨床上常將FSH 劑量增加至300、450、甚至600U／d，希望能增加獲卵數(shù)，得到更多的胚胎。這種做法可能會使少部分POR 獲卵數(shù)增加，但總體妊娠結(jié)局并無明顯改善。事實上，F(xiàn)SH 劑量超過300U／d并無益處［6］。300U／d是POR 較為常用的極限劑量。

三、FSH 劑量過大無獲益的原因

1.FSH 受體飽和：FSH 的劑量增加雖然使血中的FSH 濃度升高，增加與FSH 受體的結(jié)合量，但當(dāng)FSH 受體達到飽和時，卵巢的反應(yīng)更多取決于可募集的卵泡數(shù)而不是循環(huán)中FSH 的濃度。由于POR 通常竇卵泡計數(shù)（AFC）少，可募集的卵泡數(shù)明顯減少，因此僅靠增加FSH 量來改善COS的有效性是十分有限的。

2.FSH 受體降調(diào)：長時間FSH 刺激將會降調(diào)FSH 受體，這種降調(diào)效應(yīng)是伴隨降調(diào)類固醇合成使靶細胞內(nèi)cAMP量減少，該現(xiàn)象被認為是促性腺激素受體水平調(diào)節(jié)過程所引起的后果，它通過解偶聯(lián)或細胞表面激素受體復(fù)合物的聚集和隨后的內(nèi)化引起［7］。DOR 婦女常常表現(xiàn)為升高的基礎(chǔ)血清FSH水平，此時給予大劑量FSH 很難克服前個周期的黃體期對早卵泡募集的過度影響，有報道顯示，雌激素、孕激素及避孕藥的預(yù)處理可消除黃體，抑制內(nèi)源性FSH，使血清FSH 降至正常水平，有可能恢復(fù)被降調(diào)的FSH 受體敏感性［8］。

3.卵母細胞、胚胎質(zhì)量受損：人類生育力較其他哺乳動物明顯低下，30%以上早期胚胎不能發(fā)育成胎兒，其原因就是大量的染色體異常所致。胚胎的非整倍體率隨母親的年齡增大而增加，隨母親的年齡增加，卵母細胞染色體不分離的比率增加。雖然非整倍體的確切發(fā)生機制并不清楚，但胚胎非整倍體常發(fā)生于母親高齡、反復(fù)自然流產(chǎn)及反復(fù)著床失敗的患者。甚至有研究認為與COS方案也可能相關(guān)。Barrt等［9］比較了標(biāo)準(zhǔn)GnRH 激動劑長方案與微刺激方案獲得的胚胎染色體核型分析結(jié)果，雖然微刺激獲卵和獲胚胎數(shù)較長方案少，但獲得的正常染色體核型的胚胎數(shù)相似，胚胎非整倍體率明顯減少。另外，兩細胞期胚胎分析發(fā)現(xiàn)，長方案較微刺激方案明顯增加胚胎染色體嵌合率，該胚胎嵌合率的增加被認為是卵巢刺激致有絲分裂錯誤所致。微刺激與長方案的區(qū)別主要在于微刺激不干擾自然月經(jīng)周期卵泡的募集和選擇，為避免卵泡生長過程中生理性FSH 水平下降致卵泡閉鎖，僅給予少量FSH 以維持FSH 閾值窗，以促使多個卵泡正常發(fā)育，而長方案則是完全干擾了自然周期的卵泡募集和選擇，使用大劑量FSH 促排卵，使不同發(fā)育階段的大量卵泡均非選擇性地生長。動物實驗顯示，卵母細胞的生長和成熟與卵泡的發(fā)育和卵母細胞與顆粒細胞間的雙向信號的出現(xiàn)相關(guān)，卵母細胞必須獲得胞質(zhì)和核的成熟才能維持早期胚胎的發(fā)育，調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育信號的復(fù)合體相互作用可能改變卵母細胞發(fā)育晚期階段的生長，增加染色體減數(shù)分裂期的不分離的風(fēng)險［10］。該發(fā)現(xiàn)為微刺激增加染色體正常胚胎比率提供了依據(jù)，提示過分干擾生理的卵巢刺激方案及大劑量FSH 刺激將影響由此產(chǎn)生的胚胎染色體分離能力。

［1］ Ferraretti AP，La Marca A，F(xiàn)auser BC，et al.ESHRE consensus on the definition of‘poor response’to ovarian stimulation for in vitro fertilization：the Bologna criteria［J］.Hum Reprod，2011，26：1616-1624.

［2］ Cai J，Lou HY，Dong MY，et al.Poor ovarian response to gonadotropin stimulation is associated with low expression of follicle-stimulating hormone receptor in granulosa cells［J］.Fertil Steril，2007，87：1350-1356.

［3］ La Marca A，Sighinolfi G，Argento C，et al.Polymorphisms in gonadotropin and gonadotropin receptor genes as markers of ovarian reserve and response in in vitro fertilization［J］.Fertil Steril，2013，99：970-978.

［4］ Moron FJ，Ruiz A.Pharmacogenetics of controlled ovarian hyperstimulation：time to corroborate the clinical utility of FSH receptor genetic markers［J］.Pharmacogenomics，2010，11：1613-1618.

［5］ Alviggi C，Clarizia R，Pettersson K，et al.Suboptimal response to GnRHa long protocol is associated with a common LH polymorphism［J／OL］.Reprod Biomed Online，2009，18：9-14.

［6］ Centre for Clinical Effectiveness in Women labeled as poor responders to ovulation stimulation in an assisted reproduction program，is there evidence for the effectiveness of increasing the total dose of FSH above 3000IU？［DB］Cohrane Database，2000HTA-20030660.

［7］ Amsterdam A，Hanoch T，Dantes A，et al.Mechanisms of gonadotropin desensitization［J］.Mol Cell Endocrinol，2002，187（1-2）：69-74.

［8］ Keay SD，Liversedge NH，Mathur RS，et al.Assisted conception following poor ovarian response to gonadotrophin stimulation［J］.Br J Obstet Gynaecol，1997，104：521-527.

［9］ Baart EB，Martini E，Eijkemans MJ，et al.Milder ovarian stimulation for in-vitro fertilization reduces aneuploidy in the human preimplantation embryo：a randomized controlled trial［J］.Hum Reprod，2007，22：980-988.

［10］ Hodges CA，Ilagan A，Jennings D，et al.Experimental evidence that changes in oocyte growth influence meiotic chromosome segregation［J］.Hum Reprod，2002，17：1171-1180.