中藥復方制劑聯合黃體酮膠丸治療黃體功能不全性不孕的臨床觀察

張睿，孫玉琴

（山東省淄博市婦幼保健院，淄博 255029）

不孕癥中因黃體功能不全（LPD）引起者約占3.5%～10%［1］。而該病的發病機制尚不明確，有研究認為影響下丘腦-垂體-卵巢軸功能的諸多因素，均可導致LPD［1］。其主要表現為孕激素的不足和黃體維持的時間不足，因而不僅會使得子宮內膜發育不良，妨礙孕卵著床而不孕，即使僥幸著床，也會因孕激素的分泌不足而流產［2］。對于黃體功能不足的治療，臨床上有多種方法，效果不一。我們經過臨床實踐發現，復方玄駒膠囊聯合黃體酮膠丸治療黃體功能不全性不孕具有良好的效果。

一、資料與方法

1.研究對象：病例來源于2012年1月至2013年10月就診于淄博市婦幼保健院生殖醫學中心的LPD 不孕癥患者。

LPD 診斷標準：根據《中華婦產科學》［3］擬定的診斷標準：（1）月經周期縮短，月經頻發，經前淋漓出血，經量多少不一，經期延長，不孕及早孕流產史；（2）基礎體溫（BBT）黃體期＜11d；（3）黃體期溫差＞0.3 ℃；（4）移行期（低溫到高溫）＞3d；（5）高溫相波動＞0.1 ℃；（6）BBT 上升第7 天孕酮（P）＜31.8nmol／L；（7）BBT 上升第9天子宮內膜活檢顯示分泌期子宮內膜，部分腺體分泌欠佳或反應不良。以上指標具備（1）和（2）～（7）項中的任何1項或以上，即可確立診斷。

納入標準：符合LPD 診斷標準；患者輸卵管碘油造影檢查顯示雙側輸卵管通暢；基礎內分泌化驗檢查均在正常范圍內；男方精液參數正常。

排除標準：（1）黃體酮藥物過敏者；（2）有過卵巢手術史者，單側卵巢者；（3）肝腎嚴重疾患者及疾病急性期；（4）超聲診斷多囊卵巢綜合征（PCOS）；（5）年齡超過36 歲；（6）卵巢儲備功能下降（FSH＞10 U／L）；（7）子宮內膜異位癥或任何類型內分泌疾病；（8）輸卵管阻塞；（9）其他疾病正在較長時間服藥患者，合并子宮肌瘤、生殖道腫瘤者；（10）自然周期監測未見排卵者。

共納入符合標準的患者278例。患者年齡20～35歲，病程1～10年。

2.分組：按患者就診日期分組。周一就診者為A 組（黃體酮膠丸組），周三就診者為B 組（復方玄駒膠囊組），周六就診者為C 組（黃體酮膠丸聯合復方玄駒膠囊組）。所有患者對自身的治療方案都知情同意，并簽署知情同意書。本研究經生殖醫學倫理委員會討論研究并同意實施。

3.治療：278例患者均連續觀察2～3個月，自然周期經陰道超聲監測至排卵。A 組（黃體酮膠丸組）89例，排卵后第2天起用黃體酮膠丸（琪寧，浙江愛生藥業），200 mg／d，連服10d，共3 個周期；B組（復方玄駒膠囊組）66例，月經第5天開始服用復方玄駒膠囊（浙江施強藥業）每次3粒，3次／d，服用至下次月經來潮，共3個周期；C 組（黃體酮膠丸＋復方玄駒膠囊組）123例，月經第5天開始服用復方玄駒膠囊（同B組），并在排卵后第2天起給予口服黃體酮膠丸（同A 組），共3個周期。

B組和C組患者服用復方玄駒膠囊至檢測出妊娠為止。所有患者妊娠后常規黃體支持治療至孕10周。

4.療效判斷標準：自行設定的療效判定標準。痊愈：治療后臨床癥狀消失，且患者已經確診為臨床妊娠；顯效：癥狀明顯好轉或P＞31.8nmol／L；有效：癥狀有改善；無效：癥狀無改善。妊娠患者隨訪至分娩。

5.觀察指標：所有患者均從治療的第2周期開始觀察。具體觀察指標：治療后臨床癥狀的變化，包括月經周期、經期、經量及伴隨癥狀等；B 超監測排卵后第6天抽取靜脈血測血清P水平，連續2個周期（取平均值）；監測排卵，排卵后第1天在陰道超聲下測量子宮內膜的厚度，連續2個周期（取平均值）；妊娠結局隨訪情況。

6.統計學處理：自身前后比較用配對t檢驗，分類資料用χ2檢驗；P＜0.05表示為差異有統計學意義。

二、結果

1.治療前患者一般情況比較：3組間患者年齡、病程、黃體期P 水平等比較，均無統計學差異（P＞0.05）（表1）。

表1 3組患者一般情況比較（±s）

表1 3組患者一般情況比較（±s）

組 別 例數 年齡（歲） 病程（年） 黃體期P水平（nmol／L）A 組89 28.0±3.2 1.5±2.2 19.56±12.18 B組 66 30.0±3.0 1.6±2.1 19.97±9.95 C組123 29.5±3.4 1.8±2.0 19.75±11.19

2.3種方案療效比較：3組患者治療后的黃體期P水平及子宮內膜厚度均顯著優于治療前（P＜0.05），且C 組黃體期P 水平的改善幅度顯著高于其他兩組（P＜0.05）（表2）。

表2 3組患者治療前后孕激素水平和子宮內膜厚度比較（±s）

表2 3組患者治療前后孕激素水平和子宮內膜厚度比較（±s）

注：黃體期P水平和子宮內膜厚度為治療后第2和第3周期的測量均值；與同組治療前比較，＊P＜0.05；與其他兩組比較，＃P＜0.05

組 別 例數 黃體期P水平（nmol／L）子宮內膜厚度（cm）A組 治療前 89 19.56±12.18 0.80±0.13 治療后 89 57.62±11.45＊ 0.93±0.22＊B組 治療前 66 19.97±9.95 0.83±0.21 治療后 66 42.58±11.80＊ 0.91±0.09＊C組 治療前 123 19.75±11.19 0.82±0.24 治療后 123 73.65±12.08＊＃ 0.98±0.25＊

C組在改善黃體功能不足的臨床癥狀、提高受孕率方面的治療效果顯著優于其他兩組（P＜0.05）（表3）。

3.患者妊娠結局隨訪：整個研究過程中，114例患者妊娠（表3）。其中，有2例宮外孕（B、C組各1例），均入院治療；7 例胚胎停止發育行清宮術（A 組2例、B組3例、C組2例）；6例失訪（A 組2例，B組1例，C組3例）。其余患者均分娩健康嬰兒。

有2例患者（A 組）在孕期出現先兆流產癥狀，繼續服用復方玄駒膠囊進行保胎后，患者繼續妊娠；對于3例復發性流產患者（A 組2例，C 組1例），妊娠后繼續黃體支持并加用復方玄駒膠囊保胎至孕8周，效果良好。

三、討論

LPD 是指孕酮生成缺乏和由此產生的種植失敗。在黃體期，黃體產生孕酮是對黃體生成素（LH）和人絨毛膜促性腺素（HCG）刺激作出的反應，而這種反應對子宮內膜分泌轉化并容受胚胎種植是非常必要的［5］。P 不僅維持子宮內膜的發育，而且還通過改變免疫系統產生非炎性的輔助性T細胞-2（Th2）潛在性地維持胚胎的存活［6］。當LPD被確診后，黃體支持是最常用的治療手段［7］。Atmaca等［8］和Erdem 等［9］對黃 體 期P支 持 的 益 處 給出了正面結論的報告。

LPD 的治療一直是困擾臨床的一個問題，尤其是患者伴有不育和早期流產等情況時。臨床上對于LPD 的治療主要選擇黃體期補充天然P，在一定程度上，可以改善患者的癥狀，但在增強卵泡質量、提高受孕率方面，效果不顯著。尤其是對于由于P 缺乏的部分復發性流產患者，單純補充P也并不能改變妊娠的結局，而中醫在治療LPD 性不孕癥中有一定的優勢［10］。在中醫理論中，黃體功能不全屬于“月經先期”、“經期延長”、“不孕”等范疇，中醫“腎虛”是其主要的病機之一［11］，腎虛可導致生殖、生理軸功能紊亂。使腎的閉藏功能失調，導致LPD 的發生。黃體功能不健或P合成功能不良，或因排卵前卵泡顆粒細胞準備不足，均可導致不孕。中醫治療LPD 主要以溫補腎陽為主，補腎能促進卵泡發育和排卵，并將低的雌激素水平恢復至正常，腎陽強健尚可維持基礎體溫的高溫水平。復方玄駒膠囊是以黑螞蟻為君藥，輔以淫羊藿、蛇床子、枸杞子，四味藥配伍，具有溫腎、壯陽、益精的功效。王忠等［12］研究表明黑螞蟻具有補腎壯陽作用，其促進生殖內分泌功能的生物學作用可能是直接通過下丘腦-垂體-性腺軸起作用；而淫羊藿具有激素樣作用，其作用于下丘腦-垂體-卵巢軸，可提高血清中E2水平，增加小鼠性器官重量［13］，增加卵巢中卵母細胞儲備量［14］等。在本研究中，中西藥聯合用藥起到了很好的作用效果，復方玄駒膠囊和黃體酮膠丸聯合用藥組患者的妊娠率達到51.2%。這可能與復方玄駒膠囊可以適當提高患者的孕激素水平、增加子宮內膜的厚度有關。

表3 3組患者治療效果比較［（n（%）］

綜上研究結果表明，復方玄駒膠囊聯合黃體酮膠丸治療LPD 性不孕癥的治療效果顯著，安全可靠，副作用小，值得臨床應用和推廣。

［1］ 羅麗蘭 主編 .不孕與不育［M］.北京：人民衛生出版社，1998：281.

［2］ 張素香，趙金花.中西藥結合治療黃體功能不全致早期流產［J］.現代中西醫結合雜志，2010：19：3322-3323.

［3］ 曹澤毅 主編.中華婦產科學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2004：2575

［4］ 樂杰 主編.婦產科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2011：14

［5］ Blacker CM，Ginsburg KA，Leach RE，et al.Unexplained infertility：evaluation of luteal phase；result of the national center for infertility research at Michigan［J］.Fertil Steril，1997，67：437-442.

［6］ Druckmann R，Druckmann MA.Progestrone and immunology of pregnancy［J］.J Sterid Biochem Mol Biol，2005，97：389-396.

［7］ Balasch J，Vanrrel JA，Marquez M，et al.Dehydogesteone versus vaginal Progestrone in the treatment of the endometrial luteal phase insufficiency［J］.Fertil Steril，1982，37：751-754.

［8］ Atmaca S，Erdem A，Guier I.The impact of luteal phase support on pregnancy rates in intrauterine insemination cycle，aprospective randomized study［J］.Fertil Steril，2007，88（Suppl）：s163.

［9］ Erdem A，Erdem M.Impact of luteal phase support on pregnancy rates in intrauterine insemination cycles：a prospective randomized study［J］.Fertil Steril，2009，91：2508-2513.

［10］ 邵雪婷，陸啟濱，任青玲.中醫治療黃體功能不全所致不孕癥的研究進展［J］.甘肅中醫，2009，22：77-79.

［11］ 楊紅.調周法治療黃體功能不健型不孕癥臨床觀察［J］.中日友好醫院學報，2008，22：245-246.

［12］ 王忠，張修彥，劉保剛，等.大黑螞蟻及復方蟻制劑對生殖內分泌系統生物效應的實驗研究［J］.老年學雜志，1993，13：353-356.

［13］ 覃光輝，王驍，姚重華，等.淫羊藿苷對雷公藤多苷模型小鼠睪丸病理損傷的影響［J］.中醫藥導報，2009，7：8-9.

［14］ 黃菊，傅玉才，許錦階，等.淫羊藿甙腹腔注射對新生大鼠卵巢發育的影響［J］.熱帶醫學雜志，2010，10：269-272.