不同GnRH-a制劑的長方案中卵巢刺激后E2 水平的動態變化

高軍，苗本郁，劉新顏，王軼子，周燦權，徐艷文

（中山大學附屬第一醫院生殖醫學中心，廣東省生殖醫學重點實驗室，廣州 510080）

長方案是目前控制性超排卵中使用最普遍的方案之一。長方案中可使用短效激動劑（GnRH-a）制劑，也可選用減量的長效緩釋制劑。長效制劑的優點是一次注射達到降調效果，避免短效制劑的多次注射，缺點是垂體可能過度抑制，增加了促性腺激素（Gn）的使用劑量和促排天數。本研究對長方案中的理想獲卵周期進行分析，對比不同GnRH-a制劑的長方案中E2水平的動態變化，以期為臨床促排卵過程中藥物劑量的調整提供依據。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2014年1月1日～2014年9月30日在本院生殖醫學中心使用GnRH-a長方案的IVF／ICSI／胚胎植入前遺傳學診斷（PGD）理想周期資料。納入標準：年齡≤35歲，促排卵過程中沒有進行Gn劑量的調整，獲卵數11～15個，促排天數9～13d。按照降調節制劑劑型的不同，將納入研究的88個周期分為短效長方案組（A組，共34個周期）和減量長效長方案組（B組，共54個周期），對比分析兩組在啟動日、促排第5天、第8天以及HCG日E2水平的變化。

二、促排卵方案

所有研究對象均在前次月經周期的黃體中期降調節。長效長方案組應用GnRH-a（達菲林，Diphereline，Ipsen，France）0.8～1.0mg單次注射，短效長方案組應用GnRH-a（達菲林，Diphereline，Ipsen，France）0.05～0.1mg／d降調節至注射人絨毛促性腺激素（HCG）日。降調節后14d達到降調節標準后開始給予重組FSH 進行卵巢刺激。當2～3個主導卵泡徑線＞18 mm 時，注射HCG，36h 后取卵，體外培養3d后移植胚胎。

三、血清性激素水平測定

所有研究對象均于啟動日、促排第5天、第8天以及HCG 日取靜脈血5ml，采用化學發光法進行生殖激素檢測，包括血清卵泡刺激素（FSH）、血清黃體生成素（LH）、血清雌二醇（E2）及血清孕酮（P）水平等。

四、統計學處理

采用SPSS 17.0版統計軟件分析結果，計數資料采用均數±標準差（±s）表示，計量資料采用率（%）表示。計數資料采用t檢驗比較，計量資料采用χ2檢驗或Fisher’Exact檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

一、兩組患者臨床一般情況比較

兩組患者平均年齡、平均周期數，啟動劑量均無統計學差異（P＞0.05）（表1）。

A 組促排卵天數明顯短于B 組［（10.2±1.4）vs.（11.3±1.1）d］，Gn使用總劑量也明顯低于B組［（1 766.8±524.6）vs.（2 134.9±603.6）IU］（P＜0.05）。

其它參數如兩組間獲卵數、ICSI周期成熟卵細胞率、正常受精率、移植胚胎數目及可用胚胎數目均無統計學差異（P＞0.05）。A 組和B組的臨床妊娠率分別為68.2%和71.8%，胚胎植入率分別為40.4%和48.8%，均無統計學差異（P＞0.05）（表1）。

二、兩組患者促排卵周期中激素水平比較

啟動日兩組E2水平無統計學差異（P＞0.05）。A 組促排第5天E2水平［（1 236.0±646.7）vs.（739.0±482.4）pmol／L］及促排第8天E2水平［（5 043.1±2 611.4）vs.（3 885.1±2 345.7）pmol／L］均顯著高于B組（P＜0.05），HCG 日兩組E2水平無統計學差異，平均每個卵的E2水平無統計學差異（P＞0.05）（表2，圖1）。

另外，啟動日A 組的FSH 水平顯著高于B 組［（2.5±0.7）vs.（2.1±1.0）U／L］（P＜0.05），而在促排第5天、第8天及HCG 日兩組FSH 水平無統計學差異（P＞0.05）；啟動日A 組的LH 水平［（1.0±0.4）vs.（1.3±0.6）U／L］及促排第5 天LH 水平［（0.7±0.4）vs.（0.9±0.5）U／L］均顯著低于B 組（P＜0.05），但在促排第8天兩組之間無統計學差異（P ＞0.05），HCG 日LH 水 平A 組 高 于B 組［（1.1±0.4）vs.（0.8±0.5）U／L］（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者臨床一般情況比較［（±s），n（%）］

表1 兩組患者臨床一般情況比較［（±s），n（%）］

注：A 組：短效長方案組；B組：長效長方案組。與B組比較，＊P＜0.05

組 別 周期數 ICSI周期比例平均年齡（歲）平均周期數（個）啟動劑量（IU）Gn天數（d）Gn總量（IU）獲卵數（個）A 組 34 17／34（50.0） 30.4±2.8 1.5±0.8 177.9±54.8 10.2±1.4＊ 1 766.8±524.6＊13.2±1.5 B組 54 24／54（44.4） 31.0±3.2 1.4±0.8 188.9±46.0 11.3±1.1 2 134.9±603.6 13.1±1.4組 別 周期數平均每個卵E2 水平（pmol／L）可用胚胎數（個）移植胚胎數（個）MⅡ卵母細胞率（%）正常受精率（%）卵母細胞利用率（%）臨床妊娠率植入率A 組 34 911.0±274.9 5.3±3.0 2.1±0.5 80.3±17.5 66.7±24.5 40.4±22.1 15／22（68.2）19／47（40.4）B組 54 987.8±301.6 5.2±2.7 2.2±0.5 88.5±10.6 68.5±28.3 39.3±19.2 28／39（71.8）41／84（48.8）

表2 兩組患者促排卵周期中激素水平比較（±s）

表2 兩組患者促排卵周期中激素水平比較（±s）

注：與B組比較，＊P＜0.05

組別周期數 啟動日FSH（U／L）啟動日LH（U／L）啟動日E2（pmol／L）促排第5天FSH（U／L）促排第5天LH（U／L）促排第5天E2（pmol／L）A 組 34 2.5±0.7＊ 1.0±0.4＊ 50.1±28.5 10.2±3.6 0.7±0.4＊ 1 236.0±646.7＊B組 54 2.1±1.0 1.3±0.6 42.5±12.8 11.3±3.3 0.9±0.5 739.0±482.4組 別 周期數 促排第8天FSH（U／L）促排第8天LH（U／L）促排第8天E2（pmol／L）HCG 日FSH（U／L）HCG 日LH（U／L）HCG 日E2（pmol／L）A 組 34 11.1±4.4 1.3±0.7 5 043.1±2 611.4＊ 12.8±4.9 1.1±0.4＊11 967.2±3 667.3 B組 54 12.6±3.8 1.4±1.0 3 885.1±2 345.7 12.5±3.7 0.8±0.5 12 744.9±3 490.9

圖1 兩種方案雌激素動態變化圖

討 論

一、短效長方案和長效長方案的區別

GnRH-a長方案的優點是抑制早發LH 峰的發生，減少取消周期數，卵泡同步性更好，獲卵數目多，臨床妊娠率穩定，并可通過調整啟動時間而避免周末取卵。GnRH-a制劑有短效和緩釋制劑兩種。由于緩釋制劑對垂體的降調節作用強，一般在臨床上會減量至1／2或1／3，甚至1／10 后再使用。緩釋制劑的長方案又簡稱為長效長方案。

兩種長方案存在垂體抑制程度的不同。短效長方案每天均有GnRH-a激發作用，而長效長方案中垂體在GnRH-a激發作用過后處于持續較深的抑制狀態。2013年薈萃分析的研究結果顯示，與短效長方案相比，長效長方案降調節作用更徹底，Gn用量、時間和費用均增加，治療時間長，但兩種方案的臨床妊娠率、分娩和繼續妊娠率，以及卵巢過度刺激綜合征的發生率沒有差別［1］。

對143例進行兩種方案助孕治療的自身對照研究結果顯示，長效長方案的卵泡同步性更好，但卵泡發育更慢，Gn 用量、時間均增加，而短效長方案的垂體降調節抑制程度沒有長方案深，HCG 日孕酮水平更低［2］。

因此，在促排卵過程中有必要根據降調節方案的不同，進行Gn 劑量的調整，以獲得最佳的獲卵數，從而保證臨床妊娠率，并控制卵巢過度刺激綜合征的發生。

二、短效長方案和長效長方案中E2 水平的動態變化

2011年Sunkara等［3］分析英國400 135個IVF周期的獲卵數與活產率的關系，結果顯示在＜15個卵的周期中，隨著獲卵數的增加，活產率相應增加；在15～20 個卵的周期中，活產率處于平臺期；在20個卵以上的周期中，活產率逐步下降。2013年Ji等［4］也分析了2 455個來自我國的IVF 周期，結果中獲卵數6～15個是最佳數目。因此，本研究擬定獲卵數在10～15個為理想獲卵周期進行研究。本研究納入的所有周期均未進行Gn劑量的調整，以避免由于劑量調整造成E2水平的波動。

既往的研究已經證實E2水平可以反映卵巢對Gn的反應性，但E2水平的上升模式及其與IVF結局關系尚不清楚。

2000年Ravhon等［5］分析37個使用布舍瑞林0.5mg的短方案中月經第2天、第3天和第4天的抑制素B（inhibin B）和E2水平的動態變化，發現從第2天到第3 天E2水平的變化以及第2 天和第3天inhibin B的總和與卵巢反應性最相關。

2006年繆敏芳等［6］報道57例患者在短效長方案中inhibin B和E2水平的動態變化，結果也顯示Gn注射后1、5d血清inhibin B 和E2水平均與卵巢反應性呈顯著正相關，其中第5天正常反應人群中E2水平為1 709.5pmol／L，結果稍高于本研究，但該研究未繼續觀察刺激第8 天的E2水平動態變化。

2010年Kim 等［7］分析115 個拮抗劑周期Gn起始日、刺激第5天和HCG 日E2水平，結果顯示HCG 日E2水平、E2水平的曲線下面積，以及刺激第5天E2水平的斜率與獲卵數正相關；刺激第5天E2水平的斜率與受精率、刺激天數和用量負相關，但這些參數均與妊娠沒有相關性。

以上研究均著眼于通過刺激早期E2水平的上升來預測卵巢的反應性，但未將E2水平的變化應用于Gn劑量的調整。目前臨床促排卵過程中，Gn劑量的調整主要根據卵泡個數、卵泡發育速度、血清FSH水平，以及E2水平的上升幅度等。Nakhuda等［8］提出長方案中刺激第5天E2水平超過1 830pmol／L（500pg／ml），則考慮減低Gn的劑量；反之，如果E2水平低于366pmol／L（100pg／ml），則考慮增加Gn的劑量。短效長方案和長效長方案中卵泡發育速度和E2水平的動態變化有所不同，因此本研究對這兩種方案進行比較，從而為不同降調節方案中Gn劑量的調整提供依據。

本研究結果顯示，短效長方案中卵泡發育速度快于長效長方案，E2水平上升的斜率高于長效長方案，如促排第5 天E2水平［（1 236.0±646.7）vs.（739.0±482.4）pmol／L］及促排第8天［（5 043.1±2 611.4）vs.（3 885.1±2 345.7）pmol／L］均顯著高于B組，但長效長方案在促排第8 天后E2水平上升明顯，使HCG 日兩組E2水平已無顯著差異，平均每個卵的E2水平也無顯著差異。

因此，短效長方案中促排第5 天E2水平超過1 464pmol／L，第8天超過5 124pmol／L，則需要考慮減低Gn的劑量，而在長效長方案中促排第5 天E2水平超過915pmol／L，第8天超過4 026pmol／L，則需要高度警惕是否有卵巢過度刺激綜合征的風險，并考慮減低Gn的劑量。

［1］ Albuquerque LE，Tso LO，Saconato H，et al.Depot versus daily administration of gonadotrophin-releasing hormone agonist protocols for pituitary down regulation in assisted reproduction cycles［DB］.Cochrane Database Syst Rev，2013，Jan 31；1：CD002808.

［2］ 高軍，苗本郁，歐建平，等.長、短效促性腺激素釋放激動劑在體外受精-胚胎移植中自身對照研究［J］.生殖醫學雜志，2013，22：744-748.

［3］ Sunkara SK，Rittenberg V，Raine-Fenning N，et al.Association between the number of eggs and live birth in IVF treatment：an analysis of 400 135treatment cycles［J］.Hum Reprod，2011，26：1768-1774.

［4］ Ji J，Liu Y，Tong XH，et al.The optimum number of oocytes in IVF treatment：an analysis of 2455cycles in China［J］.Hum Reprod，2013，28：2728-2734.

［5］ Ravhon A，Lavery S，Michael S，et al.Dynamic assays of inhibin B and oestradiol following buserelin acetate administration as predictors of ovarian response in IVF［J］.Hum Reprod，2000，15：2297-2301.

［6］ 繆敏芳，黃荷鳳.卵泡雌激素刺激后血清抑制素B和雌二醇預測體外受精周期中卵巢的反應性及其相關性［J］.中華婦產科雜志，2006，41：114-117.

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