子宮內膜容受性治療方法的新進展

李華，李蓉，王麗娜，喬杰

（北京大學第三醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，北京 100191）

胚胎種植失敗成為影響體外受精-胚胎移植（IVF-ET）結局的重要因素。在導致IVF-ET 植入失敗的原因中，子宮內膜容受性因素約占三分之二，胚胎因素約占三分之一［1］。人類整個月經周期中，子宮內膜僅在短暫的一段時間內能夠接納胚胎種植。這段時間被稱為種植窗期，內膜的這種接納胚胎的能力稱為子宮內膜容受性。近年來許多學者對子宮內膜容受性的影響因素、調控過程、評估方法進行了研究，并在此基礎上探索了一些改善子宮內膜容受性、提高臨床妊娠率的方法。

一、使用藥物增加子宮動脈血流

1.阿司匹林：阿司匹林是環(huán)氧合酶抑制劑，它通過抑制血小板聚集，可以增加子宮動脈的血流。近十年來，阿司匹林在輔助生育領域的應用越來越受到關注。有些研究對阿司匹林與子宮內膜容受性和妊娠結局的關系進行了探索，但是結果存在爭議。有研究提示對因自身免疫抗體陽性而反復移植失敗的患者使用阿司匹林聯(lián)合潑尼松，可以有效改善患者的子宮內膜容受性。Dentali等［2］在2013年對17個隨機對照試驗進行了薈萃分析，共納入6 403個IVF周期，結果顯示阿司匹林不能提高患者的臨床妊娠率、活產率，也無法降低流產率。但同時也指出，阿司匹林在IVF 周期中使用的時間、劑量尚無統(tǒng)一標準，需要對其的有效性、適用范圍、使用時機進行進一步高質量的研究評估。目前，仍未有足夠的臨床證據表明，阿司匹林可以改善IVF 的結局，但是，這并不足以支持停止在IVF周期中使用阿司匹林的觀點，對于免疫因素引起不孕的患者，聯(lián)合使用潑尼松治療是有效的。

2.低分子肝素：低分子肝素可以預防某些有血栓形成傾向的患者早孕期胚胎種植部位和胎盤附著部位的血栓形成，還可以調節(jié)內膜的某些細胞因子及生長因子的表達，從而促進內膜的蛻膜化，為胚胎植入提供良好環(huán)境。對于在輔助生育技術（ART）中使用低分子肝素能否改善妊娠結局，研究結果存在爭議，而且對藥物的使用時間以及劑量仍無定論。有些學者研究認為，對有血栓形成傾向或自身免疫疾病的患者使用低分子肝素并不能提高患者的臨床妊娠率。而另一些學者的研究則肯定了低分子肝素的療效［3］。Potdar等［4］對3 個隨機對照研究、共386個IVF 周期進行了薈萃分析，結果顯示低分子肝素有提高IVF臨床妊娠率和胚胎種植率的作用，但是因為所含的樣本量較小，因此不能作為常規(guī)使用低分子肝素的證據，仍需要多中心、大樣本的隨機雙盲實驗來證明其有效性。

3.一氧化氮（NO）供體：NO 的釋放可以使血管平滑肌松弛，從而引起血管擴張、血流增加。這個過程是通過環(huán)鳥苷酸（cGMP）介導的細胞內信號轉導途徑實現的。磷酸二酯酶（PDE）可以水解細胞內的cGMP，從而抑制NO 的合成和釋放。西地那非（sildenafil）是一種磷酸二酯酶-5抑制劑，可以通過抑制細胞內cGMP 的水解，促進NO 的合成和釋放，從而引起血管擴張、血流增加。Sher 等［5］于2002年報道，對105例子宮內膜生長不良的患者給予萬艾可陰道用藥，每次25mg，每日4次，排卵前用藥3～10d。結果顯示70%的患者子宮內膜厚度有明顯改善，可以提高IVF 周期的成功率。有研究者將西地那非用于兩例合并Asherman綜合征的不孕癥患者，并使患者成功妊娠［6］。精氨酸是合成NO 所需的底物，Takasaki等［7］對內膜＜8 mm、子宮動脈阻力高的患者使用左旋精氨酸治療，結果顯示89%的患者的子宮動脈血流阻力減低，67%的患者子宮內膜厚度增加。西地那非在ART 領域中的應用為改善移植失敗患者妊娠結局提供了新的方法，但是目前所發(fā)表的相關研究中無隨機雙盲對照試驗，且樣本量不大，對于服用西地那非的副反應，包括血管擴張引起的頭痛、心悸、面色潮紅等也未明確研究。因是處方外用藥，西地那非在臨床的使用仍需要嚴格把握。

4.維生素E（Vit E）與己酮可可堿（PTX）：子宮內膜腺體中周期性地表達多種抗氧化物質，其與子宮內膜容受性有關。VitE 作為人體內最主要的抗氧化劑之一，同時也有擴張血管的作用。PTX 是一種非特異性外周血管擴張劑。Takasaki等［7］對患者單獨使用VitE口服治療，結果顯示用藥后患者子宮內膜厚度增加、子宮動脈血流阻力減少，但缺乏其改善妊娠結局的評價。2002年，Lédée-Bataille等［8］將PTX（800mg／d）聯(lián)合VitE（1 000U／d）口服6個月用于18例供卵周期薄型子宮內膜的治療中，發(fā)現72%患者的子宮內膜對藥物反應良好，子宮內膜平均增加（1.2±1.0）mm，妊娠率為33%，分娩率達到27%。PTX 聯(lián)合VitE治療周期長、藥物劑量較大，因此患者依從性差，在一定程度上限制其臨床應用。

二、子宮內膜機械性損傷

業(yè)已研究表明，在IVF促排卵前一周期或促排卵周期使用內膜機械損傷的方法（包括內膜活檢、搔刮、宮腔鏡檢查）可以改善不明原因反復移植失敗患者的妊娠結局。內膜損傷可以調節(jié)某些與植入相關的細胞因子的基因表達，如妊娠相關蛋白A、整合素6、金屬基質蛋白酶1［9］等。Almog等［9］首次強調了子宮內膜機械刺激在促進胚胎著床中的作用，研究對45例患者在IVF 治療前一周期共行4 次活檢，結果顯示實驗組的胚胎種植率、臨床妊娠率、活產率較對照組顯著升高。Potdar等［10］在2012年發(fā)表了一篇薈萃分析，文章對7篇臨床研究（包含4篇隨機對照研究）、2 062 個周期進行了分析，結果顯示子宮內膜機械損傷可以顯著改善不明原因反復移植失敗患者的子宮內膜容受性、提高臨床妊娠率。目前所發(fā)表的關于通過子宮內膜機械損傷改善IVF 妊娠結局的文章，其研究結論基本一致，即子宮內膜損傷可以改善子宮內膜容受性、提高臨床妊娠率。但是對于內膜機械損傷的次數及操作的時間尚無統(tǒng)一標準，刺激的強度、具體的機制等需進一步探討。目前子宮內膜損傷主要適用于不明原因反復移植失敗的患者，但是對于非移植失敗的患者是否也該使用子宮內膜損傷來提高妊娠率，尚無定論。

三、宮腔灌注

1.人絨毛膜促性腺激素（HCG）宮腔灌注：已有資料顯示宮腔內灌注HCG 后可以顯著抑制子宮內膜中胰島素樣生長因子結合蛋白1和巨噬細胞集落刺激因子的含量，與此相反，對胚胎植入有積極影響的白血病抑制因子、血管內皮生長因子、基質金屬蛋白酶9的含量卻顯著增加。有研究［11］將患者分為4組，實驗組分別于移植前使用100、200、500U HCG宮腔灌注治療，結果顯示，100U 組、200U 組、對照組之間胚胎種植率與妊娠率無顯著性差異，而500U組妊娠率和種植率顯著提高。研究排除了移植管2次子宮內膜刺激的影響，提示HCG 宮腔灌注可以有效改善IVF 結局。這與Santiba?ez等［12］最近發(fā)表的一項隨機對照研究（n＝210）結論一致。李婷婷等［13］對反復移植失敗的患者在IVF 周期和凍融胚胎移植（FET）周期分別使用HCG 宮腔內灌注治療，結果顯示：在IVF 周期，HCG 灌注后臨床妊娠率為43.0%，對照組為34.0%，雖然有提高妊娠率的趨勢，但是差異尚無統(tǒng)計學意義；在FET 周期，與對照組相比，HCG 灌注治療后妊娠率無明顯改變（25%vs.27.27%）。

2.粒細胞集落刺激因子（G-CSF）：研究表明G-CSF對自然殺傷細胞（NK 細胞）有調節(jié)作用，這可能是它改善子宮內膜容受性的分子機制。Gleicher等［14］對4 例薄型子宮內膜的患者使用300μg G-CSF宮腔灌注治療，結果提示用藥后患者子宮內膜厚度顯著增加，且4例患者全部妊娠。隨后Gleicher等［15］觀察了21例既往雌激素及西地那非治療無效的薄型子宮內膜患者使用G-CSF 宮腔灌注治療后的療效。用藥后子宮內膜厚度由用藥前的平均6.4mm 增長至9.3 mm。Li等［16］對34例子宮內膜厚度＜7 mm 的患者在FET 周期的排卵日或HCG 注射日行100μg G-CSF 單次宮腔灌注治療。治療組患者平均子宮內膜厚度為6.51mm，胚胎種植率與臨床妊娠率分別為15.85%、30.30%，在對照組（n＝25）三者分別為6.42 mm、13.33%、29.27%，并無明顯改善。Li等［16］分析，陰性結果可能與研究中所使用的G-CSF 劑量小且單次用藥有關，也不除外樣本量較小的原因，G-CSF的作用需要進一步探索。

3.外周血單核細胞（PBMC）：免疫細胞在胚胎種植過程中起到重要的作用。在此理論基礎上，Yoshioka等［17］首先報道采用宮腔內灌注經HCG培養(yǎng)的PBMC與新鮮PBMC 的混懸液能夠顯著提高反復移植失敗患者的臨床妊娠率、著床率和活產率。隨后，Okitsu等［18］采用同樣的方法對FET 的患者進行了治療，結果顯示，對于既往1次或兩次移植失敗的患者，宮腔灌注PBMC 治療并未能提高臨床妊娠率及胚胎種植率，只有3次以上移植失敗的患者，治療后效果顯著，因此建議此種療法適用于反復胚胎移植失敗的患者。陳雷寧等［19］對3 例反復移植失敗的患者使用上述治療，結果3例患者全部妊娠并分娩。PBMC 改善子宮內膜容受性的可能機制是HCG 作用下PBMC分泌的多種炎性因子可以誘導內膜分化與種植窗期的開放、促進滋養(yǎng)層細胞有節(jié)制地侵入內膜以及上調內膜容受性。但是不能完全排除灌注過程中導管和灌注液對內膜的機械刺激有助于胚胎著床的可能性。

四、藥物抑制子宮收縮

適當的子宮收縮有助于配子、胚胎的運輸及胚胎的植入，但是過多或過強的宮縮對胚胎植入將產生負面影響。有研究［20］顯示，在IVF-ET 周期中約有30%的患者子宮收縮過強。阿托西班（atosiban）是縮宮素受體拮抗劑，與縮宮素受體結合后可以降低子宮的張力、抑制子宮的收縮，近年來其在生殖領域的應用備受關注。Moraloglu 等［21］對90例患者在IVF周期胚胎移植前使用阿托西班靜脈滴注治療，對照組使用安慰劑治療，實驗組的臨床妊娠率和胚胎種植率分別為46.7%和20.4%，對照組的臨床妊娠率和胚胎種植率分別為28.9%與12.6%，差異有統(tǒng)計學意義，提示在胚胎植入前使用阿托西班治療可以改善IVF 結局。Lan等［22］對反復移植失敗的患者在IVF 周期胚胎移植的同時開始使用阿托西班，結果也提示其能提高妊娠率。研究同時觀察到用藥前患者的平均宮縮頻率為6.0次／4 min，用藥后平均宮縮頻率降至2.6次／4 min，提示阿托西班對于宮縮的抑制作用是十分有效的。Kalmantis等［23］的研究表明，阿托西班可以改善子宮內膜血流狀況，增加子宮內膜容積，推測其可能不僅僅通過抑制宮縮單一途徑來改善子宮內膜容受性，具體機制需進一步探討。除縮宮素受體抑制劑外，純平滑肌解痙藥間苯三酚可以直接作用于生殖道平滑肌，有學者對子宮內膜異常波動者在IVF 周期胚胎移植時使用間苯三酚治療后發(fā)現，用藥后不利于胚胎種植的異常子宮內膜波動明顯減少，且患者臨床妊娠率升高［24］。

五、使用生長激素（GH）

GH 是垂體前葉分泌的一種重要的肽類激素，研究表明，人的子宮內膜存在GH 受體，它對子宮內膜的增殖、分化、代謝及胚胎的種植均起有重要作用。可以改善子宮內膜局部血液循環(huán)、增強雌孕激素受體的敏感性，并且促進子宮內膜容受性標記物分子如血管內皮生長因子（VEGF）等的表達，從而改善子宮內膜容受性，提高臨床妊娠率［25］。有研究者對FET 周期的患者使用GH 治療后發(fā)現臨床妊娠率及胚胎種植率顯著提高［25］。羅國群等［26］對既往子宮內膜發(fā)育不良的患者在IVF-ET 周期用GH治療，結果顯示，實驗組的子宮內膜厚度、形態(tài)、內膜血流狀況均較對照組有明顯改善，實驗組的胚胎種植率、臨床妊娠率明顯高于對照組，早期流產率明顯降低。

在這些理論基礎上，一些學者對改善子宮內膜容受性、提高臨床妊娠率的方法進行了探索。這些方法的出現為不孕不育患者，特別是反復移植失敗患者帶來了福音，并對某些患者有較好的療效，但是由于客觀條件的限制，缺乏高質量的大樣本隨機雙盲對照研究，因此，大部分治療方法尚缺乏足夠充分的循證醫(yī)學證據。同時，由于作用機理的不同，這些方法的適用范圍也并不相同，亟待制定規(guī)范治療方案及適應證。對于某些指征外的治療方法，在臨床應用中，仍需要避免濫用，特別注意可能出現的藥物副作用、操作并發(fā)癥等。

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