早期經(jīng)口喂養(yǎng)對(duì)腦卒中伴中度吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)的臨床效果觀察

方萍 岳明 石苗苗 聶燕茸

（安徽省六安市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 六安237008）

卒中后1周內(nèi)、恢復(fù)期內(nèi)吞咽障礙腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率是吞咽功能正常的腦卒中患者的2.425和2.445倍［1］。伴吞咽障礙的腦卒中患者早期進(jìn)行腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)支持及有效的護(hù)理，可減少營(yíng)養(yǎng)不良及并發(fā)癥的發(fā)生［2］。本研究通過(guò)對(duì)62例腦卒中伴中度吞咽障礙患者行盡早拔出胃管經(jīng)口喂養(yǎng)干預(yù)，旨在促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)同時(shí)不影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年4月-2014年8月入住我科的腦卒中伴中度吞咽障礙62例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全國(guó)第四屆腦血管疾病會(huì)議通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)［3］，經(jīng)頭顱CT 或MRI證實(shí)的初發(fā)患者。（2）意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定，配合治療。（3）患者自愿參加該研究。（4）排除嚴(yán)重心腎等臟器疾病。（5）排除住院時(shí)間少于20d的病例。所有病例入院當(dāng)天由專科護(hù)士進(jìn)行吞咽功能檢查、飲水試驗(yàn)評(píng)估，確診為中度吞咽功能障礙。62例患者隨機(jī)分為觀察組30 例，其中男19例、女11例，年齡（60.57±9.16）歲，腦梗死22例、腦出血8例；對(duì)照組32例，其中，男21例、女11例，年齡（58.13±9.51）歲，腦梗死23例、腦出血9例。兩組患者年齡、性別、病情、營(yíng)養(yǎng)狀況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者除進(jìn)行常規(guī)鼻飼，吞咽功能訓(xùn)練外，觀察組由責(zé)任護(hù)士鼻飼流質(zhì)（整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，320g），病情穩(wěn)定入院5d后拔出胃管，改經(jīng)口喂養(yǎng)由專科護(hù)士統(tǒng)一指導(dǎo)給予的黏稠液體。對(duì)照組鼻飼流質(zhì)（整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，320g），病情穩(wěn)定入院14d 后拔出胃管，再改為由專科護(hù)士統(tǒng)一指導(dǎo)給予的黏稠液體。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 吞咽功能康復(fù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中患者吞咽障礙的嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照洼田氏飲水試驗(yàn)［4］，在入院當(dāng)天對(duì)患者評(píng)定吞咽功能。患者坐位時(shí)飲30mL溫開(kāi)水，觀察飲水時(shí)間與狀況：正常為5s內(nèi)將30mL溫水一飲而盡，無(wú)嗆咳；輕度為5s內(nèi)將30mL溫水一飲而盡，有嗆咳；中度為5～10s內(nèi)2次以上將30mL溫水喝完，有嗆咳；重度為10s內(nèi)不能將30mL溫水喝完，多次嗆咳。吞咽障礙如仍為中度，無(wú)效；中度轉(zhuǎn)為輕度為好轉(zhuǎn)；未治愈=無(wú)效+好轉(zhuǎn)。治愈為吞咽障礙中度轉(zhuǎn)為正常。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量／身高2，BMI≥18.5 為正常；三頭肌皮褶厚度（TSF）的測(cè)量：患者上臂下垂，取上臂背側(cè)中點(diǎn)，即肩峰到尺骨鷹嘴中點(diǎn)上方1～2cm 三頭肌處，測(cè)量者用拇指和食指將皮膚連同皮下組織捏起，然后用皮褶計(jì)測(cè)量根部厚度，夾2～3s后讀數(shù)，連續(xù)測(cè)3次取平均值，正常參考值男性8.3 mm，女性15.3mm，大于正常值90%為正常；血清白蛋白≥35g／L為正常。BMI、TSF、血清白蛋白任何一項(xiàng)低于正常值下限，判定為營(yíng)養(yǎng)不良。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者住院20d后，觀察吞咽障礙治愈效果及營(yíng)養(yǎng)支持效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者觀察指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較 例（%）

3 討論

3.1 兩種喂養(yǎng)方式對(duì)腦卒中伴中度吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)效果 卒中后吞咽障礙指患者主訴因咽部的影響而對(duì)食物的吞咽發(fā)生困難，或吞咽時(shí)發(fā)生嗆咳或哽噎，表現(xiàn)為鼻返流或鼻音，吞咽階段延長(zhǎng)，吞咽反射延遲或缺乏，喉關(guān)閉不良時(shí)則出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)嗆咳或氣梗、誤吸，吞咽后咽部滯留，誤吸后咳嗽及食物梗在喉部感［5］。早期腦卒中后易發(fā)生腦水腫并發(fā)癥，經(jīng)口喂養(yǎng)易引起嗆咳，誘發(fā)顱內(nèi)壓增高，不建議經(jīng)口喂養(yǎng)。但長(zhǎng)期鼻飼患者由于胃管的存在改變消化道生理環(huán)境：一方面留置胃管后異物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增多；另一方面胃管的留置使食管下段括約肌相對(duì)關(guān)閉不全，胃管的留置又進(jìn)一步減弱了吞咽反射。腦卒中患者，發(fā)病后3～5d為腦水腫高峰期最巔峰出現(xiàn)，后逐漸下降。本研究在腦水腫最高巔峰期后，即入院5d后，患者病情穩(wěn)定，意識(shí)清醒，拔出胃管，改經(jīng)口喂養(yǎng)，及時(shí)調(diào)整為自然生活方式，正確的喂養(yǎng)方法以及患者的配合，避免超早期經(jīng)口喂養(yǎng)易引起患者嗆咳，誤吸，誘發(fā)顱內(nèi)壓增高并發(fā)癥；避免長(zhǎng)期鼻飼導(dǎo)致咽喉肌廢用性萎縮；同時(shí)經(jīng)口喂養(yǎng)能保持患者鼻腔、口腔、咽部的衛(wèi)生和舒適感，在患者心理上能使自我病重的感覺(jué)大大地減輕，從而增強(qiáng)患者主動(dòng)康復(fù)的能力和疾病恢復(fù)的自信心。兩組患者吞咽障礙治愈效果比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明早期經(jīng)口喂養(yǎng)利于吞咽功能的恢復(fù)。

3.2 兩種喂養(yǎng)方式對(duì)腦卒中伴中度吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)支持效果比較 兩組患者入院20d均較入院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，需注重住院期間的營(yíng)養(yǎng)宣教。對(duì)照組與觀察組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率分別為34.4%、40.0%。兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明無(wú)論是早期經(jīng)口喂養(yǎng)還是鼻飼喂養(yǎng)干預(yù)法，對(duì)腦卒中伴中度吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率影響差異不大。

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