對顱腦損傷恢復期患者實施中醫臨床路徑治療60例臨床觀察

袁 鷹 李建民 任麗梅 張恩東 劉艷榮 朱曉菊 石慧芳 裴淑敏 李會敏 劉匡飛

(河北省樂亭縣中醫醫院外科，河北 樂亭 063600)

顱腦損傷是由于外力直接或間接作用于頭部，造成頭皮、顱骨或腦組織的損傷，是臨床常見人體創傷之一，由于傷及中樞神經系統，其死亡率和致殘率均較高［1］。隨著醫學科學的發展，顱腦損傷的診治工作也取得了很大進步，但傳統的西醫治療住院時間長、治療費用高，且多遺留有偏癱、失語等后遺癥狀，給患者及家屬乃至社會帶來沉重的負擔。顱腦損傷的中醫臨床路徑是在中醫學整體觀、辨證觀思想的指導下，以辨證論治、個性化治療為原則，針對顱腦損傷患者建立起的一套標準化醫療模式與治療程序，包括診斷、治療、康復、護理、教育、結果評價等過程，其結果是建立一套標準化治療模式，臨床療效評價以癥狀改善為主［2］。2011－10—2014－09，我們依據中醫臨床路徑治療顱腦損傷恢復期患者60例，并與單純西醫常規治療60例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為河北省樂亭縣中醫醫院外科住院患者，隨機分為2組。中醫臨床路徑組60例，男36例，女24例;年齡25～60歲，平均(38.7±9.3)歲;病程10～30d，平均(16.1±6.7)d。對照組60例，男35歲，女25歲;年齡25～60歲，平均(37.9±8.4)歲;病程10～30 d，平均(15.9±7.2)d。2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》［3］中頭部損傷的診斷標準。有頭部外傷或間接外傷史，傷后出現神志昏迷、煩躁不寧、頭暈頭痛、惡心嘔吐等癥。

1.2.2 納入標準 選擇恢復期患者，意識清楚，能夠積極配合治療者。

1.2.3 排除標準 合并有嚴重心腦血管疾病、糖尿病、肝腎功能異常等;并發有嚴重的脊柱損傷、四肢損傷等;妊娠或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫常規治療方案。嚴密觀測生命體征，保持呼吸道通暢，防止窒息，必要時及時氣管切開，以改善腦缺氧，減輕腦水腫;予降顱壓、抗生素防治感染、止血、營養腦細胞等藥物治療，給予高壓氧或行亞低溫腦保護治療，有開顱手術指征者及時手術。

1.3.2 中醫臨床路徑組 依據顱腦損傷中醫臨床路徑治療。

1.3.2.1 成立中醫臨床路徑管理體系 基于臨床路徑質量目標管理、流程管理的理念，建立可操作性強、科學合理的臨床路徑單病種管理體系。①成立由主管院長為組長的中醫臨床路徑管理組，對中醫臨床路徑的實施進行全面管理，包括相關制度、流程、評價指標及評價程序的制訂實施，并對過程中遇到的問題進行協調，對臨床路徑評價結果進行審核;②成立由行政人員、醫療專家等組成的中醫臨床路徑評價小組，對臨床路徑實施效果進行評價和分析，并根據評價分析結果提出臨床路徑流程的改進措施;③成立由單病種臨床科室負責人為組長的臨床路徑實施小組，負責臨床路徑實施，按照臨床路徑方案及流程，執行臨床路徑表格，并負責收集、記錄患者相關資料，同時也參與評估、完善臨床路徑，最終使之在臨床實踐中達到科學、合理及實用的目標。

1.3.2.2 設計中醫臨床路徑執行表單及評價表單 中醫臨床路徑管理組參照2011年國家中醫藥管理局醫政司制訂的《24個專業105個病種中醫臨床路徑》中頭部內傷病(顱腦損傷)的中醫臨床路徑制訂中醫臨床路徑方案，以時間順序設計出顱腦損傷中醫臨床路徑執行表單，臨床路徑指導評價小組制訂評判標準方案［4］。

1.3.2.3 中醫臨床路徑實施流程 患者入院后先對其完成常規診查工作，依據臨床路徑表單進行診療，就患者住院期間的診療方案及其需要配合的事項，對患者進行詳細宣教。在臨床路徑實施過程中，實施小組成員根據當日診療工作執行情況，填寫臨床路徑表。每月實施小組將執行表匯總上交指導評價小組，評價小組對路徑實施效果進行評價分析［5］。

1.4 觀察指標 觀察比較2組住院天數、醫療費用指標(西藥費、中成藥費、中草藥費、檢查費及住院總費用)及滿意度調查情況(診療過程、治療效果及醫療服務滿意度)。

1.5 療效標準 治愈:神志清醒，癥狀消失或基本消失，能恢復日常工作;顯效:神志清醒，癥狀改善，生活基本自理或部分自理;無效:癥狀無改善［3］。

1.6 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數資料率的比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

表1數據經秩和檢驗，2組療效比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組住院天數及醫療費用指標比較 見表2。

表2 2組住院天數及醫療費用指標比較 ±s

表2 2組住院天數及醫療費用指標比較 ±s

與對照組比較，*P＜0.05

對照組(n=60) 中醫臨床路徑組(n=60)住院天數(d) 30.56±1.79 27.70±1.87*西藥費(元) 6 330.27±635.51 5126.32±549.41*中成藥費(元) 4656.82±399.21 4926.22±221.78中草藥費(元) 766.07±53.54 218.47±35.52*檢查費(元) 5408.88±340.79 4878.82±171.84*住院總費用(元) 17 162.04±1 264.68 15 460.19±987.97*

由表2可見，2組住院天數、西藥費、中草藥費、檢查費及住院總費用比較差異有統計學意義(P＜0.05)，均低于對照組，中成藥費比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 2組患者滿意度調查情況比較 見表3。

表3 2組患者滿意度調查情況比較 例

表3數據經秩和檢驗，2組滿意度調查情況比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，中醫臨床路徑組患者對診療過程、治療效果及醫療服務滿意度均優于對照組。

3 結果

中醫臨床路徑作為一種標準化的醫院管理工作方式，是由醫生、護士及醫院行政管理人員等共同參與、制訂的一種標準化醫護模式，通過對特定病種或病例實施標準化的醫護計劃，實現控制醫療費用和保證醫療質量的目的［6］。中醫學認為，人機體的統一性與自然界之間存在著既對立又統一的關系，對待疾病應因時、因地、因人制宜。因此，在對患者做出診斷和選擇治療方案時，必須注意分析和考慮外在環境與機體情況的有機聯系，以及機體局部病變與全身情況的有機聯系，既要遵循疾病診療常規，又要兼顧個性化治療，強調辨證論治。我們遵循中醫診療疾病的基本思維和規律，充分發揮臨床路徑基于中醫的臨床療效和特色優勢，對顱腦損傷患者實施中醫臨床路徑管理，堅持“能中不西、先中后西、中西并重”的原則，摸索了一套適合顱腦損傷的標準化治療模式，充分合理地利用醫療資源，達到規范醫療行為，降低醫療成本，提高醫療質量的作用。①提高醫療效率，中醫臨床路徑組住院天數明顯少于對照組。臨床路徑規定了患者住院期間的每日診療工作，明確了出院標準，可有效提高臨床診療工作的醫療效率，提高床位周轉率，使有限的醫療資源服務于更多患者。②保證醫療質量，中醫臨床路徑組臨床療效明顯優于對照組。中醫臨床路徑組雖然縮短了患者住院天數，仍可保證醫療質量，充分證明規范的治療方案是保證醫療質量的前提。③控制醫療費用，中醫臨床路徑組在西藥費、中草藥費、檢查費及住院總費用方面均低于對照組。中醫臨床路徑組患者因縮短了住院天數，加之臨床路徑規范日常醫療工作，避免了臨床醫師對檢查項目的隨意性，實現了醫療費用的控制。同時中醫臨床路徑規范制訂了中成藥、中草藥的治療，充分發揮中醫特色，突出中醫藥優質、價廉、療效確切的優勢，有效控制了醫療費用，減低了患者的經濟負擔。④提高患者滿意度，中醫臨床路徑組患者滿意度調查情況均優于對照組。通過調查問卷統計，2組患者對住院期間的診療過程、治療效果及醫療服務滿意度均能達到95%以上，說明科室總體醫療水平得到患者的肯定。中醫臨床路徑組患者滿意度更好，未出現不滿意病例，分析其原因多是由于醫護人員的人文關懷及對患者病情認真負責的態度，提升了患者的信任感及配合度。綜上所述，依據中醫臨床路徑治療顱腦損傷恢復期患者的臨床優勢明顯優于西醫常規治療，可以縮短住院天數，提高臨床療效，減少住院費用，提高患者滿意度，為患者提供了更優質的醫療服務。

［1］ 徐水琴，陳三妹，張登科.顱腦損傷患者精神障礙和相關因素分析［J］.中華流行病學雜志，2013，34(5):520－522.

［2］ 鄒如政.中醫臨床路徑特點分析與實施思考［J］.中醫藥管理雜志，2011，19(7):614－616，626.

［3］ 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:205－206.

［4］ 國家中醫藥管理局醫政司.24個專業105個病種中醫臨床路徑(試行)［S］.北京，2012:493－497.

［5］ 張婭，袁秀群.臨床路徑的實施及效果展望［J］.中外醫療，2009，28(8):156－157.

［6］ 張敏州，程康林，喬志強，等.中醫臨床路徑構建思路與方法［J］.中國醫院管理，2005，25(3):37－39.