僵蠶四草湯加減治療腎性血尿52例

陳小燕 王維英 范彩文 陳順合

(陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，陜西 西安 710001)

血尿是腎臟疾病常見的癥狀之一，指尿中紅細胞異常增多，其發(fā)病原因各不相同。其中腎性血尿是指排除尿路感染、結石、結核、腫瘤、創(chuàng)傷和先天性尿道畸形等非腎小球源性血尿而出現尿中紅細胞排泄異常增多的疾病。目前，現代醫(yī)學對于腎性血尿無特殊的治療方法和控制措施。2011－12—2013－06，我們采用僵蠶四草湯加減治療腎性血尿52例，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部52例均為我院腎病科門診(11例)及住院(41例)患者，其中男19例，女33例;年齡7～58歲，平均(34±2)歲;病程2個月～10年，平均(4±3.9)年;行腎活檢者14例，其中IgA腎病8例，狼瘡性腎炎2例，過敏性紫癜性腎炎3例，抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關性血管炎腎損害1例，其余38例未行腎穿刺活檢檢查;中醫(yī)辨證［1］:風熱侵咽證30例，熱毒蘊結證2例，風熱傷絡證10例，下焦?jié)駸嶙C7例，陰虛內熱證3例。

1.2 診斷及排除標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 依據《臨床診療指南:腎臟病學分冊》［2］和《實用檢驗醫(yī)學手冊》［3］制訂，3次尿常規(guī)檢查不伴或伴有不同程度的蛋白尿，將新鮮尿液離心沉淀，尿紅細胞＞3個/高倍視野(HP)，尿多形紅細胞＞70%，并可見紅細胞管型或顆粒管型者，提示為腎小球性血尿;均一形態(tài)為主者，提示非腎小球性血尿。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)內科學》［1］中血證的診斷標準，小便中混有血液，甚或伴有血塊，隨出血量的多少不同，小便呈淡紅色、鮮紅色、或茶褐色，或“鏡下血尿”。辨證為風熱侵咽證、熱毒蘊結證、風熱傷絡證、下焦?jié)駸嶙C及陰虛內熱證。

1.2.3 排除標準 排除急慢性泌尿系感染、腎臟畸形、腎及膀胱癌、某些血液系統(tǒng)疾病所致的血尿伴蛋白尿及24 h尿蛋白定量＞1 000 mg。

1.3 治療方法 予僵蠶四草湯加減。藥物組成:僵蠶 12 g，蟬蛻12 g，紫草15 g，茜草15 g，馬鞭草15 g，貓爪草15 g。隨證加減:風熱侵咽者加金銀花、連翹、牛蒡子、薄荷、射干、蘆根等;熱毒蘊結者加柴胡、黃芩、馬勃、蒲公英、桔梗、玄參等;風熱傷絡者加白鮮皮、忍冬藤、赤芍藥、土茯苓等;下焦?jié)駸嵴呒有∷E、黃柏、蒲黃、梔子、萹蓄、瞿麥等;陰虛內熱者加生地黃、知母、墨旱蓮、女貞子等;脾胃素虛者選加白術、枳殼、廣木香、厚樸等1～2味，以理氣和中，使祛病而不傷陽礙胃。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服，脾胃虛弱者，飯后30 min服用。14 d為1個療程，6個療程后統(tǒng)計療效。

1.4 療效標準 依據《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)［4］及“原發(fā)性腎小球疾病分型與治療及診斷標準專題座談會紀要”［5］中原發(fā)性腎小球疾病的療效判定標準擬定。

1.4.1 臨床療效標準 臨床控制:臨床癥狀和體征消失，尿常規(guī)連續(xù)4周檢查尿紅細胞0～3個/HP，持續(xù)3個月以上無復發(fā);顯效:臨床癥狀和體征消失或明顯減輕，尿沉渣紅細胞持續(xù)減少≥50%;有效:臨床癥狀和體征減輕，尿紅細胞減少≥25%，但＜50%;無效:癥狀和體征頻繁發(fā)作，尿常規(guī)連續(xù)4周檢查尿紅細胞未見減少或反見增加。

1.4.2 中醫(yī)證候療效標準 臨床痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%;顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%;有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%;無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。證候積分按無、輕、中、重分別計 0、1、2、3分。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差(xˉ±s)表示，采用t檢驗。

2 結果

2.1 52例臨床療效 本組52例，臨床控制37例(71.15%)，顯效 6 例(11.54%)，有效 5 例(9.62%)，無 效 4 例 (7.69%)，總 有 效 率92.31%。

2.2 52例中醫(yī)證候療效 本組52例，臨床痊愈39例(75.00%)，顯效7 例(13.46%)，有效 4 例(7.69%)，無 效 2 例 (3.85%)，總 有 效 率96.15%。

2.3 52例治療前后臨床證候積分比較 見表1。

表152 例治療前后臨床證候積分比較分，±s

表152 例治療前后臨床證候積分比較分，±s

與治療前比較，*P ＜0.05

尿色紅赤 1.77 ±0.96 1.09 ±0.87*惡寒發(fā)熱 1.22 ±0.49 0.59 ±0.34*咽喉腫痛 1.46 ±0.85 0.58 ±0.43*咽干咽癢 1.90 ±0.69 0.83 ±0.65*皮膚紫癜 0.58 ±0.43 0.31 ±0.16*肌膚丘疹 0.43 ±0.64 0.22 ±0.38小便灼熱 0.60 ±0.48 0.31 ±0.17*小便澀痛 0.62 ±0.29 0.34 ±0.14尿頻 0.98 ±0.43 0.38 ±0.24*腰膝痠軟 0.64 ±0.23 0.44 ±0.16五心煩熱 0.42 ±0.75 0.23 ±0.37

由表1可見，52例治療后尿色紅赤、惡寒發(fā)熱、咽喉腫痛、皮膚紫癜、小便灼熱、尿頻積分及總積分與本組治療前比較明顯下降(P＜0.05)。

3 討論

腎性血尿臨床癥狀不明顯，容易被忽略，多通過體檢發(fā)現。腎性血尿發(fā)生的機制目前認為可能是紅細胞通過有損傷的腎小球基底膜時，受到強力拉伸機械損傷，以后在通過各段腎小管的過程中又受到不同pH值和不斷變化著的滲透壓的影響，加上介質張力、各種代謝產物(脂肪酸、溶血、卵磷脂、膽酸等)作用，造成紅細胞大小、形態(tài)多樣性變化［6］。臨床多見因上呼吸道感染、急慢性咽喉炎、扁桃體炎及濕疹、蕁麻疹等癢疹性皮膚病誘發(fā)或加重。以往，國內大多數學者認為無癥狀性腎性血尿是良性過程，無須特殊治療。隨著醫(yī)學研究的不斷發(fā)展發(fā)現，多數腎性血尿病情呈慢性進行性發(fā)展，經腎活檢發(fā)現，表現為腎性血尿的原發(fā)性腎小球疾病IgA腎病占46.41%，系膜增生性腎小球腎炎占14.35%［7］。本病西醫(yī)無特殊治療，預防感冒，勿勞累，忌用腎毒性藥物，定期復查尿常規(guī)及腎功能，如有反復發(fā)作的慢性扁桃體炎，可于腎臟疾病穩(wěn)定時摘除扁桃體，可有效減輕血尿。

腎性血尿屬中醫(yī)學“血尿”、“血證”范疇，與肺、腎關系密切，認為風邪在本病中起著重要作用。以五行關系，肺位居上焦，上通咽喉，外合皮毛，為腎之母臟;腎居下焦，與膀胱相表里，開竅于二陰，為肺之子臟?！澳I足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本(《靈樞·經脈》)”，“風邪入于少陰，則尿血(《諸病源候論》)”。在理論上也印證了血尿的發(fā)病部位在肺和腎。故風熱之邪，犯肺壅咽，或蘊于肌腠，未得而解，循絡而下;或濕熱之邪，侵犯膀胱，由表及里;或邪熱留滯，久而傷陰，灼傷腎絡，血溢絡外，發(fā)為尿血。本研究52例患者中，以風熱侵咽證、風熱傷絡證為多，分別占57.7%，19.2%，這與尿血發(fā)病的部位有極大關系。肺位最高，易被邪侵，故以這兩證型為多見，其余依次為下焦?jié)駸嶙C、陰虛內熱證、熱毒蘊結證，治療須辨證與辨病相結合［8］。中醫(yī)采用疏風清熱、解毒涼血法治療腎性血尿療效較好［9］。本研究針對風熱之邪作祟導致腎絡損傷而尿血之主因，選用疏風清熱涼血之僵蠶四草湯治療，方中僵蠶味辛、咸，性平，祛風清熱，止痛止癢，蟬蛻味甘，性寒，輕浮宣散，長于疏散在表之風熱，二藥合用，具有祛風通絡、透達絡邪，使風邪外出、邪祛正安之功，又兼解毒利咽，具一舉兩得之功。紫草、茜草能涼血止血，茜草又能化瘀止血，馬鞭草具有清熱解毒、活血通經之功，貓爪草味辛行散，具有散郁結、解毒消腫之功，四藥合用，共奏祛風寧絡止血，止血而不留瘀之效。本方外祛風熱之邪，內寧腎絡，且隨證加減，主旁兼治，不僅使患者臨床癥狀緩解，而且使尿中紅細胞數顯著降低。現代藥理研究表明，蟬蛻具有抑制免疫反應和抗過敏作用［10］，能減少血尿的產生;紫草中提取的紫草素對人胎腎系膜細胞凋亡具有抑制作用，從而延緩腎小球硬化［11］;祛風治療具有抗炎、抗變態(tài)反應及免疫調節(jié)作用［12］。僵蟬四草湯對腎性血尿有顯著療效，說明本方可能具有免疫調節(jié)作用，其具體作用機制有待進一步研究和臨床驗證。

本研究結果顯示，僵蟬四草湯對于外感風熱、熱毒蘊結、風熱傷絡或濕熱下注而損傷腎絡，及熱邪纏綿不愈致陰虛內熱所導致的腎性血尿均有效，提示疏風清熱涼血法治療腎性血尿的有效性，為腎性血尿的治療提供一種新方法和思路，本研究今后尚需不斷加以完善，以便為腎性血尿辨證論治的客觀化、標準化提供依據。

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