基于微創理念下環狀混合痔選擇性切除術臨床研究

牛秀德

(江蘇省無錫市惠山區人民醫院肛腸科，江蘇 無錫 214187)

環狀混合痔是肛腸科臨床常見病，亦是痔病中重癥，患者往往以脫出、腫痛或嵌頓等主訴就診，保守治療效果局限，臨床治療以手術為主，中醫傳統術式以外剝內扎術為主，可有效減輕或消除患者的相關臨床癥狀，但存在術后肛門疼痛、肛緣水腫及繼發性出血等問題［1－2］。近年來，臨床醫生在微創微痛無血理念指導下不斷尋求一種微創術式。筆者基于微創理念對68例環狀混合痔患者進行選擇性切除術，并與中醫傳統外剝內扎術治療68例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部136例均為2010－01—2014－01我院肛腸科住院患者，隨機分為2組。治療組68例，男32例，女36例;年齡最大67歲，最小 19歲，平均(39.18±6.54)歲;病程最長13.25年，最短 1 個月，平均(1.05 ±0.13)年;主要臨床癥狀:腫痛52例，便血37例，脫出68例。對照組68例，男33例，女35例;年齡最大65歲，最小20歲，平均(37.28±5.38)歲;病程最長11年，最短1.5 個月，平均(1.12 ±0.09)年;主要臨床癥狀:腫痛56例，便血36例，脫出68例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及排除標準 參照《實用肛腸外科學》［3］中環狀混合痔的診斷標準確診。排除慢性炎癥性腸病、結核病、糖尿病等影響創面愈合的相關性疾病及合并有嚴重原發病或精神病患者。

1.3 治療方法 2組均予常規血液、心電圖、B超及胸部X線攝片等檢查及術前相關準備。

1.3.1 治療組 予選擇性切除術。患者麻醉成功后，左或右側臥于手術臺上，常規碘伏消毒手術野，鋪巾，徹底消毒肛管及直腸下段，指診肛管及直腸下端無異常腫物，首先設計選擇好切口，用組織鉗提起選擇切除點的痔核外痔皮膚部分，用電刀切開該點痔核的外痔部分，沿括約肌表面向上切至齒線上內痔頂端后，采用“防波堤”式［4］電凝技術截斷整個痔體，同法處理選擇的其他痔核，一般選擇4～6個痔核切口為宜。然后對切口間的痔核的內痔部分進行結扎，保證結扎的內痔分布在不同平面上，置入引流管，填塞敷料，外以無菌紗布固定。

1.3.2 對照組 予中醫傳統外剝內扎術。麻醉準備同治療組，首先用組織鉗提起混合痔核外痔皮膚部分，做一“V”型切口，沿括約肌表面向上剝離至內痔頂端，用7－0絲線在痔塊根部縫合結扎，切去痔核殘端，同法處理其他痔核。修剪創緣使其引流通暢，并充分徹底止血后，置入引流管，填塞敷料，外以無菌紗布加壓固定。為防止術后肛管狹窄，需合理設計切口，使每切口間充分保留黏膜橋和皮橋，盡量少切除健康皮膚、少結扎黏膜，且結扎多個痔核根部時需使其分布不在同一水平面。

1.4 觀察指標 ①術中時間:采用分鐘計時;②術中出血量:方法采用記數手術過程中使用紗布前后重量之差值的總和，單位為g，并按照比重1.0換算成mL;③首次排便時肛門疼痛程度:采用疼痛視覺模擬量表評分(VAS)［3］評估患者術后首次排便時肛門疼痛情況;④創面愈合時間:由2名肛腸專科醫師判斷共同認為創面完全上皮化為準，并記錄其與手術日的時間差;⑤并發癥發生情況:嚴格記錄2組患者手術后并發肛門水腫、肛門墜脹、繼發性出血及尿潴留等發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，2組間的比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術中觀察指標及創面愈合時間比較見表1。

由表1可見，治療組創面愈合時間較對照組提前(P＜0.05)。

表1 2組術中觀察指標及創面愈合時間比較±s

表1 2組術中觀察指標及創面愈合時間比較±s

與對照組比較，*P ＜0.05

23.51 ±4.53 21.03 ±3.81術中出血量(mL) 28.54 ±3.95 29.03 ±4.12創面愈合時間(d) 17.62 ±4.58*術中時間(min)27.39 ±5.64

2.2 2組術后并發癥發生情況比較 治療組68例，發生尿潴留6例(8.82%)，肛門墜脹1例(1.47%)，排便困難 3 例(4.41%)，肛門水腫 2例(2.94%);對照組68例，發生尿潴留13例(19.12%)，肛門墜脹 4 例(5.88%)，排便困難 10例(14.71%)，肛門水腫 9 例(13.24%)，繼發性出血6例(8.82%)。治療組術后并發癥發生率低于對照組(P＜0.05)。

2.3 2組術后首次排便時創面疼痛程度比較見表2。

表2 2組術后首次排便時創面疼痛程度比較 例(%)

表2 資料經秩和檢驗，治療組術后首次排便時創面疼痛較對照組輕(P＜0.05)。

3 討論

環狀混合痔患者臨床癥狀明顯，非手術療法可能暫時緩解相關臨床癥狀，但易復發，臨床治療效果滿意度不高，故目前國內外治療本病的方法還是以手術為主。正確的手術方案能夠快速有效地消除臨床相關癥狀，療效立竿見影，且具有療效維持時間長、復發率低及患者滿意度較高等優點，是醫師和患者均愿意選擇的治療方案［5－7］。其手術方式有中醫傳統的外剝內扎術、吻合器痔上黏膜環切術、閉合式痔切除術及閉合式環形痔切除術等，但臨床報道均存在各種不同的手術并發癥，如肛門水腫、大便困難、肛門疼痛明顯或肛門墜脹等，且愈合時間延長，嚴重影響患者術后恢復，降低了患者對遠期療效的滿意度［8－9］，因此臨床肛腸科醫師不斷尋求一種療效確切、并發癥少、損傷小且遠期療效滿意的微創術式。

隨著臨床醫學的不斷發展及人文醫學的不斷進步，具有損傷小、出血少、痛苦小、恢復快等特點的微創理念一直是現代臨床醫師追求的目標。筆者在這種微創微痛無血理念的指導下，采取隨機對照臨床試驗來觀察選擇性切除術的臨床療效及優勢所在。結果發現治療組患者采用選擇性切除術能夠有效縮短創面愈合時間，減少手術后尿潴留、肛門水腫及墜脹等并發癥的發生率，考慮其原因可能為該術式采用合理設計切口，選擇性切除病情較重的混合痔核，并結合間斷錯落結扎部分內痔技術，從而有效防止因結扎點過多引起的肛管狹窄、墜脹及水腫等并發癥。且因選擇性設計切口，減少了手術本身給患者帶來的損傷，使手術后創面愈合時間提前。治療組患者手術后繼發性出血的發生明顯少于對照組患者，其原因可能是在手術中采用電刀在混合痔的痔體根部進行“防波堤”式的凝固技術，即在擬截斷處近端行電凝技術，然后在擬截斷處凝固、截斷痔體，這樣可有效防止術后斷端繼發性出血的可能。

傳統環狀混合痔的手術方式由于術中切口選擇不合理，術中損傷肛門括約肌較嚴重，結扎痔體較多，或操作不規范等因素易造成患者術后肛門疼痛程度嚴重，尤其以患者術后首次排便時較為明顯，嚴重者甚至因肛門疼痛而發生暈厥、休克［10－11］。而筆者觀察基于微創理念下的環狀混合痔選擇性切除術患者術后首次大便時肛門疼痛情況明顯改善，優于對照組(P＜0.05)，主要得益于環狀混合痔選擇性切除術能夠有效切除病情嚴重的痔核，且采用“防波堤”式的凝固技術保證術中止血徹底，術野清晰，盡可能完全剝離內痔靜脈團或血栓，減少括約肌的損傷。

環狀混合痔選擇性切除術基于現代醫學微創微痛無血理念的指導，有效消除環狀混合痔患者的相關臨床癥狀，具有損傷小、出血少、疼痛輕、并發癥少及術后愈合快等優點，值得臨床推廣應用。

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