顱內動脈瘤破裂急性期與非急性期手術治療效果研究

張海陽

[摘要] 目的 比較急性期及非急性期手術治療顱內動脈瘤破裂的臨床效果。 方法 共收集2012年5月～2014年7月來我院就診的顱內動脈瘤破裂患者176例， 將患者按照治療的不同時間分為兩組，急性期手術組91例，手術治療時間為發病后0～3 d內，非急性期手術組85例，手術治療時間為發病3 d后。兩組患者均行動脈瘤夾閉術。比較兩組術前再出血率、術中完全夾閉率、術后常見并發癥情況、預后情況。 結果 （1）急性期手術組患者的術前再出血率（1.10%）與非急性期手術組（9.41%）比較明顯較低，術中完全夾閉率（92.31%）與非急性期手術組（81.18%）比較明顯較高，差異有統計學意義（P<0.05）。（2）急性期手術組術后腦梗死發生率（13.19%）、術后腦積水發生率（8.79%）較非急性期手術組（5.88%、4.71%）高，但差異不具有統計學意義（P>0.05）。（3）急性期手術組預后良好率（73.63%）與非急性期手術組（69.41%）比較較高，但差異不具有統計學意義（P>0.05）。 結論 急性期手術治療顱內動脈瘤破裂患者可明顯降低術前再出血率，提高術中完全夾閉率，明顯降低患者由于再出血導致的死亡致殘率，有利于疾病早期康復。

[關鍵詞] 顱內動脈瘤破裂；急性期；非急性期；手術

[中圖分類號] R651 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）02-0033-03

顱內動脈瘤是發生在顱內動脈管壁上的異常膨出，在蛛網膜下腔出血的各種原因中顱內動脈瘤高居首位，腦血管意外中其發生率稍低于腦血栓及高血壓腦出血[1]。本病危害極大，如不及時采取有效措施進行干預，一旦破裂出血有較高的死亡率及致殘率[2]。近年來，雖然我國醫療技術有了大幅度提高，影像學、顯微外科及血管內科學也較以往有了快速發展，但在腦血管死亡患者中顱內動脈瘤破裂出血導致的病殘率及死亡率仍占20%～25%的比例[3]。顱內動脈瘤破裂不同時期手術治療會直接影響患者的預后，究竟選擇何時手術治療為最佳的治療時機仍未達成一致意見，以前認為患者在破裂后72 h內的急性期有嚴重的腦水腫，術中暴露難度較大，認為在破裂后72 h后的非急性期手術效果更好，但隨著醫療水平的不斷提高，多項研究發現在急性期手術治療效果更顯著[4]。本文共收集2012年5月～2014年7月來我院就診的顱內動脈瘤破裂患者176例，分別在急性期、非急性期進行手術治療，比較不同時期手術治療的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集2012年5月～2014年7月來我院就診的顱內動脈瘤破裂患者176例，均經DSA或CT確診，首發癥狀均為無誘因突發劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。將患者按照治療時間的不同分為兩組，急性期手術組91例，男40例，女51例，年齡35～71歲，平均（55.2±8.7）歲，Hunt-Hess分級，Ⅰ級患者1例，Ⅱ級患者82例，Ⅲ級患者5例，Ⅳ級患者3例，Ⅴ級患者0例；非急性期手術組85例，其中男39例，女46例，年齡36～73歲，平均（58.6±9.8）歲，按Hunt-Hess分級，Ⅰ級患者5例，Ⅱ級患者63例，Ⅲ級患者15例，Ⅳ級患者2例，Ⅴ級患者0例。兩組患者在性別、年齡、術前Hunt-Hess分級等一般資料方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，所有患者對本次研究均知情同意并表示愿意配合研究及隨訪。

1.2方法

急性期手術組患者的手術治療時間為發病后0～3 d內，非急性期手術組患者的手術治療時間為發病3 d后。如果患者動脈瘤破裂出血的次數不低于2次，需根據兩次破裂的時間間隔確定入組時間，如間隔時間在2周以內時，入組的時間依據前次破裂時間計算，如間隔時間超過2周，則入組的時間依據后次破裂時間計算。兩組患者均行動脈瘤夾閉術，術后為了防止腦血管痙攣，給予尼莫地平，1周內復查頭顱DSA。

1.3觀察指標

（1）術前再出血率。在手術前患者等待手術的時間段內，綜合患者的臨床表現及CT表現確定動脈瘤再次破裂出血的患者例數并進行記錄，并將該數值除以本組患者總數即為術前再出血率。（2）術中完全夾閉率。患者是否完全夾閉要根據術后復查DSA確定，記錄動脈瘤頸完全夾閉的患者例數，將所得數值除以該組患者總數即為術中完全夾閉率。（3）術后常見并發癥情況，包括術后腦梗死、術后腦積水。術后患者1周內復查頭顱CT，根據頭顱CT的檢查結果確定腦梗死或腦積水患者的例數并進行記錄，各種并發癥的例數除以該組患者總數即為術后腦梗死發生率或術后腦積水發生率。（4）長期預后。對兩組患者進行隨訪，具體方式包括電話隨訪、門診隨訪等，隨訪時間為6～12個月，按照患者的格拉斯哥轉歸量表（GOS）將預后分為3個等級，其中GOS分數介于4～5分之間者為預后好（良好），GOS分數介于2～3分之間者預后差（致殘），GOS分數1分者為死亡[5]。

1.4統計學處理

計數資料用率（%）表示，兩組比較用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，所有數據均用SPSS 16.0統計學軟件包處理，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術前再出血率、術中完全夾閉率比較

急性期手術組患者的術前再出血率與非急性期手術組比較明顯較低，術中完全夾閉率與非急性期手術組比較明顯較高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組術前再出血率、術中完全夾閉率比較[n（%）]

2.2兩組患者術后并發癥情況

急性期手術組術后腦梗死發生率、術后腦積水發生率與非急性期手術組比較較高，但差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥情況比較[n（%）]

2.3兩組患者預后情況比較

急性期手術組與非急性期手術組預后情況相近，急性期手術組預后良好率與非急性期手術組比較較高，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組預后情況比較[n（%）]

3討論

以往臨床認為蛛網膜下腔出血、顱內血腫、腦水腫等因素的存在會使患者在動脈瘤破裂出血早期出現顱內壓增高，因此，在早期采用手術治療會導致術中暴露難度較大，如果在技術條件較差的情況下，容易損傷腫脹的腦組織，使患者死亡率顯著增加[6]。有報道表明，對Hunt-Hess評分較高的動脈瘤破裂出血患者宜先采用保守方法治療，等患者病情平穩、腦水腫消失或明顯緩解后，約11～14 d時再采用手術治療，會收到比較好的臨床效果。

動脈瘤再次破裂出血發生率較高，約占顱內動脈瘤破裂患者的14%～44%，發生時間大約為顱內動脈瘤破裂后4～9 d內，再次出血患者往往有較高的病死率。如果按照傳統的治療觀點，不建議在破裂后72 h內的急性期進行手術治療，但是部分患者的動脈瘤再次破裂出血是在等待手術過程中發生的，嚴重影響預后，導致錯過最佳手術時間[7]。本次研究結果表明，急性期手術組患者的術前再出血率與非急性期手術組比較明顯較低（P<0.05）。因此，在急性期采用手術治療顱內動脈瘤破裂患者能使動脈瘤得到及時處理，減少再次破裂出血的發生幾率，使患者病死率也明顯降低。本次研究結果表明，急性期手術組患者的術中完全夾閉率與非急性期手術組比較明顯較高（P<0.05）。術中發現，急性期手術治療顱內動脈瘤破裂患者時只有較短的出血時間，周邊組織僅有少部分與動脈瘤粘連，可以更好的暴露和分離瘤頸，夾閉時動脈瘤夾的放置保證了清楚的視野，手術有較高的成功率。此外，隨著科技的發展及醫療水平的提高，以往認為不利于顱內動脈瘤破裂急性期手術治療的因素均可有效控制，在一定程度上降低了急性期手術的難度和風險，使完全夾閉率顯著提高[8]。

本研究結果表明，急性期手術組術后腦梗死發生率、急性腦積水發生率與非急性期手術組比較差異無統計學意義（P>0.05）。動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血導致的腦血管痙攣及腦積水均是顱內動脈瘤破裂患者常見的嚴重并發癥，即使成功處理動脈瘤后，發生率也高達30%～70%[9]。本次研究中為了降低并發癥發生率，術后患者使用尼莫地平維持。相關報道表明，顱內動脈瘤破裂患者在早期進行手術治療能使蛛網膜下腔積血及早清除，減少腦血管痙攣發生幾率，使患者生存質量提高，致殘率有效降低[10]。急性腦積水及慢性腦積水發生率分別為20%～30%、6%～67%，本次研究中急性腦積水的發生率與相關報道比較明顯較低，可能是本次研究中術前常規行腰大池置管引流導致，說明充分引流血性腦脊液，有助于減少腦積水的發生[11]。

綜上所述，急性期手術治療顱內動脈瘤破裂患者可明顯降低術前再出血率，提高術中完全夾閉率，明顯降低患者由于再出血導致的死亡致殘率，有利于疾病早期康復。

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（收稿日期：2014-09-15）