三種乳突根治術治療膽脂瘤中耳炎療效分析及術后膽脂瘤復發的處理措施

吳軍武 肖芒 金云飛

[摘要] 目的 對比觀察開放式乳突根治術（ORM）和完壁式乳突根治術（CRMS）和開放式乳突根治術伴乳突填塞術（ORM-MT）治療膽脂瘤型中耳炎（COM）的臨床療效，并探討術后膽脂瘤復發的原因及處理措施。 方法 將130例單耳患病的COM患者隨機分為ORM組（46例）、CRMS組（38例）及ORM-MT組（46例），比較三組患者平均氣導聽閾值和氣骨導差值及隨訪期間膽脂瘤復發率。 結果 三組患者術前平均氣導聽閾值和氣骨導差值比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后3個月CRMS組氣導聽閾值和氣骨導差值均明顯低于ORM組（q=12.055、7.761，P<0.01），ORM-MT組氣導聽閾值和氣骨導差值亦低于ORM組（q=8.764、11.443，P<0.01）；但CRMS組與ORM-MT組氣導聽閾值和氣骨導差值比較則無統計學差異（q=1.170、0.575，P>0.05）；ORM、CRMS及ORM-MT組分別復發5耳（10.9%）、9耳（23.7%）、4耳（8.7%），CRMS組復發率明顯高于ORM組和ORM-MT組（χ2=6.640、9.072，P<0.05）。 結論 CRMS術、ORM-MT術在改善COM患者聽力方面優于ORM術，但CRMS術后復發率較高，因此ORM-MT術最佳。對面神經嵴較高、引流不暢的膽脂瘤復發患者應行乳突再根治術。

[關鍵詞] 膽脂瘤型中耳炎；開放式乳突根治術；完壁式乳突根治術；開放式乳突根治術伴乳突填塞術

[中圖分類號] R764.21 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）02-0062-03

膽脂瘤型中耳炎（cholesteatoma otitis media，COM）可對患者中耳聽力系統結構與相鄰顱骨產生進行性破壞，常引起嚴重不良后果[1]。乳突根治術能徹底清除COM病變組織[2]，是當前治療COM的最可靠方法，其常用術式包括開放式乳突根治術（open radical mastoidectomy，ORM）和完壁式乳突根治術（complete bi-style radical mastoid surgery，CRMS）和開放式乳突根治術伴乳突填塞術（open radical mastoidectomy-mastoid tamponade，ORM-MT）。2010年8月～2012年7月，我們對比觀察了ORM、CRMS及ORM-MT 3種不同乳突根治術治療COM的近期療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2010年8月～2012年7月我院耳鼻咽喉科收治的130例單耳患病的COM患者為研究對象。病例納入標準：①年齡18～60歲，遷延不愈的耳流膿史2～20年；②蝸窗、咽鼓管功能正常，聽力測試為混合性耳聾或傳導性耳聾；③經臨床癥狀、耳鏡及CT檢查確診為COM。合并高血壓、糖尿病、血液病等全身性疾病患者不納入本項研究。130例COM患者臨床表現為聽力減退及耳孔反復流膿，其中伴頭暈28例、顱內感染15例；松弛部干性穿孔16例、松弛部穿孔并肉芽或內陷袋114例。按照隨機數字表法將患者分為ORM組（46例）、CRMS組（38例）及ORM-MT組（46例），三組COM患者性別構成比、平均年齡、病程及臨床表現等資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 手術方法

ORM組：取耳后切口，骨膜下分離并暴露外耳道后壁和乳突區，掀起乳突表面結締組織及骨膜，做成蒂在上方長約3.0 cm、寬約2.5 cm的肌骨瓣膜。常規行乳突輪廓化，清除膽脂瘤及其皮質。對于合并顱內并發癥者，切除患側骨板并開放引流，除掉肉芽組織；重建聽骨鏈，顳肌膜成形鼓室，建立起中鼓室到咽鼓管的通暢引流系統。行耳甲腔成形，采用膠原海綿填塞乳突腔，縫合切口并包扎，術畢。CRMS組：切口與組織分離同ORM組，術中將骨性外耳道后壁和乳突皮質切除，保留低位骨橋，徹底清除膽脂瘤等病變組織；通過面神經隱窩開放后鼓室，在原鼓竇入口處填充、松解或者重建聽骨鏈；修復骨膜穿孔，經骨橋覆蓋鼓竇劑上鼓室區。ORM-MT組：在ORM術基礎上，術中開放乳突前切割鉆磨患者自體皮質骨，收集健康自體骨粉；將健康自體骨粉填塞于乳突尖端、竇腦膜角、鼓竇、上鼓室，于填塞部位均勻鋪平；筋膜修復鼓膜并覆蓋上骨粉填充部位外側，保證骨粉無裸露；重建外耳道，術畢。三組術后均應用抗生素1周，1周后拆除耳后切口縫線。

1.3 觀察指標

術前及術后3個月均進行純音聽閾測試，測定0.25 kHZ、1 kHZ、2 kHZ、4 kHZ平均氣導聽閾值和氣骨導差值。

1.4 術后隨訪

術后隨訪6～24個月，平均（11.8±4.6）個月，無失訪病例。患者出院后1周、1個月、3個月、12個月、24個月回院復查，觀察患者COM復發情況。COM復發標準：具有明顯的反復的耳道分泌物聚集或流出特征伴有不同程度的聽力下降；實驗室涂片檢查及細菌培養結果表明分泌物有細菌或霉菌。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件包對數據進行處理，計量資料以均數±標準差表示，組間兩兩比較采用t檢驗，多組比較采用單因素方差分析的Student-Newman-Keuls檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者平均氣導聽閾值、氣骨導差值及干耳時間比較

三組患者術前平均氣導聽閾值和氣骨導差值比較，均無統計學差異（P>0.05）；術后三組者平均氣導聽閾值、氣骨導差值及平均干耳時間比較，則均具有統計學意義（P<0.01）。其中CRMS組和ORM-MT組平均氣導聽閾值、氣骨導差值及平均干耳時間均明顯高于ORM組（P<0.01）；而CRMS組和ORM-MT組組間上述三個指標比較，差異無統計學意義（q=1.170、0.575、1.133，P>0.05），見表2。

2.2 三組隨訪期間膽脂瘤復發情況比較

ORM、CRMS及ORM-MT組分別復發5耳（10.9%）、9耳（23.7%）、4耳（8.7%）。CRMS組復發率明顯高于ORM組（χ2=6.640，P=0.016）和ORM-MT組（χ2=9.072，P=0.002）。

2.3 術后膽脂瘤復發的處理措施

18例術后膽脂瘤復發患者中4例經耳內鏡處理復發膽脂瘤，切除肉芽；另14例行乳突再根治術。均再隨訪10個月，17例患者21～40 d獲得干耳且隨訪期間未見復發，1耳仍存在間斷性流膿。

3 討論

目前，臨床上多采用乳突根治術治療COM。該術式主要目的是完全徹底地清除病變組織，防治流膿并最終獲得干耳[3]；其次才是考慮保存或恢復患者聽力功能及保留患者耳道完整鼓臂，消滅術腔[4]。單純ORM具有操作簡單、手術耗時短、術后并發癥少的特點[5]；但術中如開放全部乳突氣房、磨除外耳道后上骨壁，切除上鼓室外側壁、開放后鼓室等操作，太過側重于徹底清除病灶，容易破壞耳道傳音結構，造成患者聽力下降且難以恢復[6]。

ORM-MT適用于病變范圍較廣的COM，術中暴露良好且能徹底清除病變組織[7]，乳突腔填塞技術能縮小術腔，使乳突腔重新上皮化，創造一個干燥、自凈且容積小的乳突腔，盡可能保持患者外耳道完整性，防止聲音彌散[8]；自體皮質骨粉與自身組織親和骨化，逐漸形成近似生理化的外耳結構，維持了外、中耳道對聲波的增壓作用，利于改善聽力[9]。CRMS保留了COM患者骨性外耳道后上壁和上鼓室外壁，基本維持了原有鼓室容積，無開放的乳突術腔，不需定時清理乳突術腔內痂皮，利于患者術后聽力的恢復[10]。本研究結果顯示ORM組、CRMS組、ORM-MT組平均氣導聽閾值和氣骨導差值均較術前有著明顯降低，其中CRMS組、ORM-MT組較ORM組改善更為明顯（P<0.01）。

術后隨訪發現CRMS組、ORM-MT組、ORM組均有膽脂瘤復發病例，其原因可能是：①膽脂瘤具有侵襲性強的生物學行為，容易破壞、吸收周圍骨質[11]；②術后膽脂瘤組織的殘留，常見的容易殘留的部位包括竇腦膜角、乳突內深邃的氣房、面部神經周圍的氣房及乳突尖[12]；③引流不暢，如患者的鼓竇入口或外耳道口的狹窄或堵塞、面神經嵴過高等因素[13]。患者的面神經嵴過高，術后阻礙乳突皮屑的排出，術腔通氣不暢且影響換藥[14]。耳科醫生擔心磨低面神經嵴可能有損面神經，導致引流不暢。但本研究顯示，三組共計18例膽脂瘤復發患者中4例患者術腔有膽脂瘤，但術腔引流通暢，經耳內鏡下清理1～3次即可獲得干耳；另14例術腔引流不暢，主要因面神經嵴較高、外耳道狹窄、鼓竇或乳突腔開放不夠，需再次根治，徹底清除病灶。

ORM-MT組COM復發率明顯高于ORM-MT組和ORM組。提示CRMS術、ORM-MT術在改善COM患者聽力方面優于ORM術，但CRMS術后復發率較高。究其原因可能是，相對于開放式手術而言，CRMS術對鼓竇的顯示受限，造成病灶清除不夠徹底（常見于鼓竇、二窗區域、前后鼓峽等處），應常進行二次探查；CRMS術未形成開放腔[15]，難以發現早期病變組織，術后應定期復查。

值得注意的是在實際的臨床操作中，術前應對COM患者耳道分泌物作細菌培養和藥敏試驗，選擇對藥物較為敏感的藥物進行術后抗炎治療；術中應規范操作，切勿造成不必要的損傷；術后保證引流通暢，防止病變再次復發及感染、粘連的發生；定期隨訪，清理術腔，保護手術部位的新生上皮，直到術腔輪廓逐漸清晰并覆蓋上新生上皮，最終完全上皮化。

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（收稿日期：2014-08-18）