無抽搐電休克治療對精神分裂癥患者認知功能的影響

孫鴻遜 毛云峰 沈亦明 戴興海

[摘要] 目的 探討無抽搐電休克治療（MECT）對精神分裂癥患者的認知功能是否有影響。 方法 選取2012年1月～2014年4月收治的60例精神分裂癥患者為研究對象，隨機分成兩組，每組各30例。觀察組患者使用MECT合并新型抗精神病藥物治療，對照組患者單純使用新型抗精神病藥物治療，分別行以中文版可重復神經心理狀態測驗（RBANS）、連線試驗A和B、數字符號測試、陰性和陽性癥狀量表（PANSS）及副反應量表（TESS）等5個量表在入組時，第1周末，治療完成后1周共3次對兩組進行認知功能的評定，比較兩組的差異。 結果 治療第1周末：觀察組RBANS各項及總分等均顯著高于對照組（視覺空間結構相反），PANSS各項及總分、TESS等均明顯低于對照組（P<0.05）；對照組連線試驗完成時間及錯誤次數顯著低于觀察組（P<0.05）。治療后1周：觀察組RBANS總分及各項均顯著高于對照組，而PANSS總分及各項與TESS評分明顯低于對照組（P<0.05）；對照組連線試驗完成時間明顯高于觀察組（P<0.05）。 結論 無抽搐電休克治療精神分裂癥具有良好的治療效果，但對患者認知功能存在可逆性損傷。

[關鍵詞] 無抽搐電休克治療；精神分裂癥；中文版可重復神經心理狀態測驗（RBANS）；連線試驗A和B；數字符號測試；陰性和陽性癥狀量表（PANSS）；副反應量表（TESS）

[中圖分類號] R749.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）02-0068-05

精神分裂癥（schizophrenia，SP）是精神科最為常見的重型精神病之一，人群的終身患病率約為1%，其病因及發病機制都尚未明確。病程遷延，有慢性化和衰退的可能[1]，不能有效回歸社會，約有10%的患者會出現自殺，比正常人的壽命短了近20年。有研究認為認知功能障礙已經成為精神分裂癥的癥狀組成之一，其對精神分裂癥結局關系更為密切，是導致患者不能正常生活或無法回歸社會的主要因素[2-4]。目前以喹硫平、奧氮平、阿立哌唑等為代表的新型抗精神病藥物治療雖能控制患者的大部分精神癥狀，改善部分認知功能，但不是對每一例患者有效[5，6]。電休克治療被認為比藥物治療有更好的療效，能更快改善患者的嚴重精神癥狀。但早期的電休克治療因為患者全身肌肉的劇烈抽搐而易使患者產生恐懼，同時因抽搐而可能發生的不良反應，如骨折、牙齒松動脫落等，使醫務人員對此項治療的熱情大大降低。無抽搐電休克治療（MECT）是在電休克（有抽搐電痙攣治療）的基礎上改進的。治療是在麻醉狀態下輔以人工呼吸，不影響人體尤其是腦部的供氧，且又無抽搐發作，所以患者行此治療時不感到痛苦，副反應小。相對于有抽搐電休克而言，大部分適應證患者更容易接受此治療[7-9]。但在臨床過程中發現部分患者及家屬較為擔心該治療的損害，尤其是記憶力方面的影響。而目前國內外對MECT是否引起認知功能障礙、程度如何認識不一：有學者認為MECT對認知功能無明顯損害[10，11]；另有學者認為MECT對記憶水平和抽象思維有無影響尚無定論[12]；還有研究認為對記憶有影響，可能導致順行性遺忘和逆行性遺忘，但是很輕微的，并為一過性的，短期內能夠恢復正常[13-15]。為了探討MECT治療對患者的認知功能是否有影響，如有認知功能影響，特征如何，程度如何，我們設計本研究。擬入組60例精神分裂癥患者，隨機分成兩組，試驗組患者使用MECT治療合并新型抗精神病藥物治療，對照組患者單純使用新型抗精神病藥物治療，以中文版可重復神經心理狀態測驗（RBANS）、連線試驗A和B、數字符號測試、陰性和陽性癥狀量表（PANSS）及副反應量表（TESS）等5個量表在入組時，第1周末，治療完成后每周共3次對兩組進行認知功能的評定，比較兩組的差異，為安全有效的治療精神分裂癥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市黃浦區精神衛生中心于2012年1月～2014年4月收治的60例精神分裂癥患者為研究對象。本研究病例納入標準[16]：①符合國際疾病分類（ICD-10）精神分裂癥診斷標準[17]；②具有MECT治療適應證；③入組前60 d未進行MECT治療；④得到患者或監護人同意并簽署知情同意。排除標準[16]：①腦器質性及癥狀性精神病，使用精神活性物質所致的精神和行為障礙，精神發育遲滯等；②哺乳及妊娠期婦女；③有麻醉藥物過敏史者。以上60例精神分裂癥患者，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，對應隨機數字為偶數者為觀察組，奇數者為對照組，每組30例。觀察組：男16例，女14例；年齡19～50歲，平均（31.3±4.5）歲；病程1～3年，平均（1.9±0.7）年。對照組：男15例，女15例；年齡20～52歲，平均（32.1±4.1）歲；病程1～2.5年，平均（1.8±0.8）年。60例患者的文化程度：受過高等教育患者20例，受過中等教育患者31例，受初等教育及以下者患者9例。兩組患者在性別、年齡、病程以及受教育等方面經統計學分析，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 二組患者一般臨床資料比較（x±s）

1.2 方法

觀察組使用MECT合并新型抗精神病藥物治療，對照組單純使用新型抗精神病藥物治療。

1.2.1 新型抗精神病藥物治療 兩組均口服利培酮或奧氮平治療[18]，利培酮（西安楊森制藥有限公司提供）建議起始劑量為每日0.5 mg或更低，根據個體需要劑量逐漸加大到每日2次，每次1～2 mg。在獲得更多的經驗前，加量過程中應慎重。奧氮平（Lilly del Caribe Inc. 提供）每日劑量須根據臨床狀況而定，范圍每日5～20 mg。推薦起始劑量和常規治療劑量為每日10 mg。超過每日15 mg的用藥，應進行臨床評估。劑量遞增為每次5 mg，間期至少1周。服藥與進食無關，因其吸收不受進食影響。

1.2.2 無抽搐電休克治療（MECT） MECT方法[19]：治療前8小時禁食禁飲；患者平臥于治療床上，靜脈推注阿托品（杭州民生藥業有限公司，H33020086）0.5 mg （0.01 mg/kg），然后依體重靜脈推注丙泊酚（清遠嘉博制藥，H20051843）（2 mg/kg），待睫毛反射消失后， 再依體重靜脈推注肌肉松弛劑氯化琥珀酰膽堿（武漢遠啟醫藥化工有限公司，71-27-2）（1 mg/kg）；肌顫結束后通電，面罩給100%全氧，受控呼吸，待肌束收縮消失后插入口腔保護器，然后根據不同情況使用醒脈通多功能電休克治療儀（Thymatron System IV型）予相應治療參數的治療；治療過程中使用美國邁瑞公司生產的多功能心電監護儀監護患者的血壓、心率和血氧飽和度。

1.2.3 量表測定 以中文版可重復神經心理狀態測驗（RBANS）、連線試驗A和B、數字符號測試、陰性和陽性癥狀量表（PANSS）及副反應量表（TESS）等5個量表在入組時，第1周末，治療完成后每周共3次對兩組進行認知功能的評定，比較兩組的差異，為安全有效的治療精神分裂癥提供依據。評定前的人員培訓：本項目中的量表調查人員為8名，均為高年資精神科醫師、主治醫師及副主任醫師，調查前進行量表評定標準的一致性培訓。

中文版可重復神經心理狀態測驗（RBANS）RBANS包含12個測試條目，概括為5組神經心理狀態，即5個因子：即刻記憶（詞匯學習、故事復述），視覺空間結構（圖形描繪、線條定位），語言（圖片命名、語義流暢性），注意（數字廣度和符號數字）和延遲記憶（詞匯回憶、詞匯再認、故事回憶和圖形回憶）[20]。

連線試驗A和B 在紙上呈現出1到25 這些數字，毫無規律散亂分布，要求患者按照1、2、3一直到25的順序把它們連接起來，不能跳隔數字，一個挨一個地連接，要求快速且準確。（確定被試明白要求，出示數字連線）起始1，連接到25 為止。接下來的連線任務稍除了有數字之外，還有字母。要求按照數字和字母交叉的順序連接，如1 連A，A 連2，2 連B，B 連什么？（讓被試看著示意圖，幫助被試回答3）3 連什么？（撤除示意圖，指導被試回答C）。按照順序連接，要求快速且準確。（出示數字字母連線）起始1，連接到13 為止。

數字符號測試：根據給出的表格，確定1～9每個數字代表何種符號，然后讓患者在90 s內以最快的速度從第一個開始，盡量快速，準確，不要跳格，漏格，要按照從左到右的順序，從上到下的順序給數字（1～9）配上相應的符號，共90項，完成即止。

陰性和陽性癥狀量表（PANSS）：PANSS主要分為4個部分：P1～P7為妄想幻覺等部分；N1～N7為情緒波動思維等方面；G1～G16為社交、判斷、沖動等部分；S1～S3為憤怒、情緒不滿等方面。根據程度自行評分。

副反應量表（TESS）TESS的評定主要分為6個方面，分別是行為毒性、化驗異常、神經系統、植物神經系統、心血管系、其他等。評定應根據患者訴述、體格檢查和實驗室檢查結果評定。有些項目的評定尚須參考病情記錄和護理記錄，詢問其他工作人員和患者家屬。

1.3 評定標準

RBANS評分標準[21]：詞匯學習是根據詞匯的數目，計分0～40分；故事復述是根據關鍵詞匯的數目，計分0～24分；圖形臨摹根據正確完整性和位置關系，計分范圍0～20分；線條定位根據正確線條的數目，計分0～20分； 圖畫命名根據答對個數，計分0～10分；詞語流暢性測驗根據60秒內說出水果、蔬菜數目，計分0～ 40分；數字廣度根據重復數字的多少，計分0～16分；編碼測驗根據90秒內填對的數字，計分0～89 分；詞匯回憶記錄詞匯數目，計分0～10分；詞匯再認根據再認詞匯的多少，計分0～20分；故事回憶根據回憶關鍵詞匯數目，計分范圍0～12分；圖形回憶根據回憶出的圖形正確完整性和位置關系，計分0～20分；完成后，將原始分轉換成量表分。數字符號：每一個正確的填充符號記一分，倒轉符號記半分，前10個不記分。PANSS：共30項，采用1=無、2=很輕、3=輕度、4=中度、5=偏重、6=重度、7=極重的7級記分法，有陽性因子分、陰性因子分、一般精神病理因子分及總分。TESS共35項，包括各系統的副反應，嚴重程度采用0-無、1-極輕或可疑、2-輕度、3-中度、4-重度的5級評分，有反應的處理采用0-7分8級評分。

1.4 觀察指標

記錄60例患者在年齡、性別、病程、受教育情況等一般資料；記錄RBANS各部分評分并轉化為量表分；連線試驗分別記錄兩組患者兩部分完成的時間和錯誤次數；記錄數字測試完成時間和最后得分；分別記錄PANSS、TESS各項分數和統計總分。

1.5 統計學方法

采用SPSS21.0軟件進行統計學分析；對計量資料進行正態分布檢驗，符合正態分布的以均數±標準差表示，其中兩組間數據根據相同時點采用成組t檢驗檢測，而各組內數據根據不同時點進行重復配對t檢驗；對計數資料采用χ2檢驗。按α=0.05的檢驗水準，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 RBANS、PANSS、TESS三大量表評分比較

觀察組與對照組進行組間比較：入組時兩組患者無顯著統計學差異（P>0.05）；治療第1周末，觀察組RBANS總分、即刻記憶、語言、注意、延遲回憶等均顯著高于對照組，差異具統計學意義（P<0.05），而RBANS視覺空間結構、PANSS陽性、陰性癥狀、病理癥狀及總分、TESS等均明顯低于對照組，差異具統計學意義（P<0.05）；治療后1周，觀察組RBANS總分及各項均顯著高于對照組（P<0.05），而PANSS總分及各項與TESS評分明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組與對照組各自組內比較：觀察組治療第1周末，RBANS總分、即刻記憶、語言、注意、延遲回憶等（視覺空間結構相反）均顯著高于入組時評分，治療后1周明顯高于入組前及治療第1周末評分（P<0.05）；對照組治療第1周末RBANS均顯著高于入組時評分，治療后1周明顯高于入組前及治療第1周末評分（P<0.05）；觀察組與對照組治療第1周末PANSS總分及各項與TESS評分均明顯低于入組時評分，治療后1周明顯低于入組前及治療第1周末評分（P<0.05）。見表2。

2.2 連線試驗

A和B及數字符號測試結果比較：對照組連線試驗完成時間及錯誤次數于治療第1周末顯著低于觀察組（P<0.05），于治療后1周連線試驗完成時間明顯高于觀察組（P<0.05）；觀察組與對照組治療后1周連線試驗完成時間及錯誤次數與入組時有顯著性差異（P<0.05），治療后1周明顯不同于入組時及治療第1周末。關于數字符號測試，兩組組間及組內均無統計無意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

精神分裂癥是精神科常見的疾病之一，不少研究顯示，MECT對治療各類精神病患者，尤其是一些自傷自殺、傷人毀物癥狀明顯的患者可及時控制癥狀，具有較好的治療效果[22-24]。而MECT是否對患者的認知功能有損害卻報道不一[25-26]。目前為止， 對電休克治療誘發的認知障礙的研究一般分成兩個階段， 一是研究抽搐發作后的即刻效應， 二是患者已完全清晰， 定向力等也完全恢復之后的認知情況[27]。本研究橫跨以上兩個階段，通過5個量表對MECT關于精神分裂癥患者認知影響做出評價，并進行對比分析。

本研究實驗結果顯示，入組時觀察組與對照組患者5量表評分及指標均無顯著統計學差異。治療第1周末：觀察組RBANS各項及總分等均顯著高于對照組（視覺空間結構相反），PANSS各項及總分、TESS等均明顯低于對照組（P<0.05）；對照組連線試驗完成時間及錯誤次數顯著低于觀察組（P<0.05）。治療后1周：觀察組RBANS總分及各項均顯著高于對照組，而PANSS總分及各項與TESS評分明顯低于對照組（P<0.05）；對照組連線試驗完成時間明顯高于觀察組（P<0.05）。觀察組與對照組各自組內比較：治療1周末各指標均不同于入組時，而治療后1周各指標與入組時、治療1周末存在顯著差異（P<0.05）。而數字符號測試觀察組及對照組組間及組內各項均無統計學差異（P>0.05）。結果提示，在未做任何處理前，精神分裂癥患者已有一定程度的認知障礙。藥物治療能一定程度上改善精神分裂癥患者各方面認知指標，合并MECT后，精神分裂癥患者在RBANS總分、即刻記憶、語言、注意、延遲回憶，PANSS總分及各項和TESS評分等方面恢復效果明顯高于單獨藥物治療；在合并MECT治療1周末RBANS視覺空間結構及連線試驗等方面有一定程度惡化，但經過長期治療后，認知損傷明顯好轉，且恢復效果顯著高于單獨藥物治療。由于精神分裂癥患者本身即存在有認知功能異常，本研究中涉及的其他認知功能因子在治療前均存在一定缺陷，而在治療1周末，患者處于即刻反應階段，此時患者對圖片認知、線條定位及反應功能較差，MECT治療對患者的操作技能可能有短暫影響；隨著治療的逐步深入，患者恢復，甚至是得到進一步改善；治療完成后患者處于清晰階段，此時由于無抽搐電休克治療MECT的影響，此階段各項記憶、注意、定位等認知功能有所恢復，因此，MECT對精神分裂癥患者認知功能的影響為可逆性影響。

綜上所述，精神分裂癥患者經無抽搐電休克治療后具有良好的治療效果。治療期間雖對患者認知功能有一定的損傷，但影響不大，為可逆性損傷，治療完全后，可逆性損傷消失。但由于此次研究樣本量僅為60例，使得研究結論具有一定的局限性，因此，建議擴大樣本量完成進一步研究。

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（收稿日期：2014-09-04）